Oceń przydatność artykułu klikając gwiazdkę

Fałdy anodermy – laserowe lub chirurgiczne usunięcie fałdów okołoodbytniczych

lek. med. Bogumił Bednorz

Plastyka odbytu należy do najczęstszych zabiegów w obrębie okolicy odbytu, przeprowadzanych ze wskazań estetycznych. Jednak procedura wykonywana jest także ze wskazań medycznych – fałdy brzeżne odbytu mogą utrudniać utrzymanie higieny oraz stanowić czynnik wywołujący świąd odbytu i inne nawracające zmiany zapalne. Leczenie inwazyjne obejmuje metody chirurgiczne i laserowe. Zabiegi z wykorzystaniem lasera CO2 umożliwiają precyzyjne usunięcie zmiany i koagulację naczyń z minimalnym termicznym uszkodzeniem tkanek (proces gojenia może nie pozostawiać blizn).

Rany po usunięciu fałdów okołoodbytowych pozostawia się do gojenia na otwarto lub zamyka luźno pojedynczymi szwami skórnymi. W okresie pozabiegowym może występować umiarkowany ból i nieduże krwawienie (z reguły nieistotne klinicznie). Postępowanie pozabiegowe obejmuje nasiadówki oraz leki przeciwzapalne (miejscowe lub ogólne), stosowane przez kilka dni. Dolegliwości bólowe łagodzą leki przeciwbólowe (zgodnie ze wskazaniem lekarza – rekomendowane są środki niepowodujące zaparć). Ponadto zaleca się przemywanie okolicy odbytu wodą i łagodnym mydłem oraz stosowanie diety bogatobłonnikowej. Pozabiegowy dyskomfort okolicy okołoodbytowej trwa najczęściej kilka dni (tydzień lub krócej).

Czym są fałdy okołoodbytnicze?

Fałdy brzeżne odbytu (przerośnięte fałdy anodermy, fałdy okołoodbytnicze) to wyrośla, fałdy i płaty rozciągniętej, powiększonej skóry okolicy odbytu (anodermy). Ich wielkość wykazuje dużą zmienność: mogą przybierać postać od kilkumilimetrowych wypukłości do obszernych płatów obwisłej skóry. Przerosłe okołoodbytowe fałdy anodermy mogą utrudniać utrzymanie higieny w okolicy odbytu i odpowiadać za stany zapalne w tej lokalizacji.

Anoderma, która wyściela dolną część kanału odbytu (poniżej linii zębatej), to nierogowaciejący nabłonek wielowarstwowy płaski bez przydatków skórnych (pozbawiony włosów i gruczołów). Zbudowana jest z bogato unerwionej tkanki, dlatego zmiany chorobowe w jej obrębie wywołują znaczne dolegliwości bólowe. W komórkach warstwy podstawnej znajduje się melanina – jej zawartość wzrasta w kierunku brzegu odbytu.

Budowa tkanki nabłonkowej zmienia się poza brzegiem odbytu – przechodzi w rogowaciejący nabłonek wielowarstwowy płaski z dużą zawartością melaniny, obecnością mieszków włosowych, gruczołów potowych i łojowych. Właśnie taka tkanka tworzy fałdy brzeżne odbytu.

Zmiany tego rodzaju mają charakter powszechny w krajach rozwiniętych i rozwijających się.

Fałdy anodermy – objawy problemu

Ból, krwawienie, świąd – objawy towarzyszące okołoodbytniczym fałdom skórnym wskazują na inne (niż fałdy brzeżne odbytu) źródło dolegliwości. W przypadku znacznego przerostu anodermy oraz zapalenia skóry okolicy odbytu niezbędna jest diagnostyka w kierunku choroby Leśniowskiego-Crohna. W jej przebiegu okołoodbytowe zmiany skórne współwystępują wyciekiem, krwawieniem, szczeliną odbytu i dolegliwościami bólowymi. W takich przypadkach wycięcie fałdów skórnych może być przeciwwskazane (ze względu na upośledzenie procesów gojenia).

Uważa się, że przerośnięte fałdy anodermy mogą powstawać w wyniku cofania się dużych hemoroidów zewnętrznych oraz po wygojeniu zakrzepowych hemoroidów zewnętrznych . Nie należy jednak mylić ich z zewnętrznymi hemoroidami. W czasie parcia fałdy brzeżne odbytu nie wypełniają się krwią, co ułatwia ich różnicowanie z zewnętrznymi hemoroidami. Nawrotowe zapalenia mogą powodować ich zupełne zwłóknienie. Przerosłe fałdy anodermalne mogą ulegać powiększeniu w przebiegu obrzęku zrębu anodermy, który towarzyszy chorobom zapalnym jelit i zakrzepicy okołoodbytniczej. W takich przypadkach fałdy przybierają postać jędrnych guzków.

Prócz incydentów zakrzepicy okołoodbytniczej za przerost anodermy odpowiadać może poród fizjologiczny lub szczelina odbytu (tzw. guzek wartowniczy). Obecnie przeważa pogląd, że ich geneza najczęściej jest idiopatyczna lub wtórna do wygasłego stanu zapalnego, np. w przebiegu zakrzepicy żył okołoodbytniczych.

Istnieją doniesienia, które wskazują na związek fałdów brzeżnych odbytu ze wzrostem częstotliwości wypróżnień, charakterystycznym dla choroby Leśniowskiego-Crohna (często przebiegającej z przerostem anodermy). W takich przypadkach fałdy okołoodbytnicze przybierają postać sinych, uniesionych płatów skórnych, które wraz z innymi zmianami (przetoki, nawracające biegunki) umożliwiają rozpoznanie schorzenia. Zmiany w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna wymagają zupełnie odrębnego postępowania, ustalanego w sposób indywidualny dla każdego przypadku.

Kwalifikacja do leczenia

Wskazanie do leczenia stanowi przerost anodermy, który utrudnia higienę okolicy odbytu (prawidłowe oczyszczenie szpary międzypośladkowej). Terapia może mieć uzasadnienie zwłaszcza w przypadku okołoodbytowych fałdów anodermalnych wywołujących objawy (jak podrażnienie, świąd). Usunięcie zmian rozważa się również u pacjentów, dla których fałdy brzeżne odbytu stanowią defekt estetyczny lub przeszkodę podczas różnych form aktywności.

Szereg zabiegów proktologicznych – zarówno diagnostycznych, jak i zabiegowych można przeprowadzić w warunkach ambulatoryjnych. Do takich procedur kwalifikowani są przede wszystkim pacjenci, u których nie występują poważne schorzenia towarzyszące.

Kwalifikacja do leczenia polega nie tylko na ocenie zmian – powinna weryfikować również ich podłoże, które nie zawsze jest patologiczne. Zdarza się, że zmiany mają charakter wrodzony, jednak w większości przypadków można wykazać ich związek z chorobą hemoroidalną, zakrzepicą żył brzeżnych odbytu, ciążą i porodem. Przerost fałdów anodermalnych nierzadko ma etiologię zapalną; może wskazywać na przewlekłe zapalenie w kanale odbytu i inne proktologiczne choroby zapalne.

Kwalifikacja do zabiegu powinna zatem obejmować pełne badanie proktologiczne – wraz z badaniem anoskopowym. Postępowanie tego rodzaju umożliwia wykluczenie chorób kanału odbytu i dolnej odbytnicy. Leczenie inwazyjne rozpoczyna się po zakończeniu terapii innych patologii w tej lokalizacji (w większości przypadków – choroby hemoroidalnej).

Obecność stanu zapalnego w kanale odbytu wymaga wcześniejszego (zwykle kilkutygodniowego) postępowania zachowawczego. Lekarz może zalecić np. stosowanie maści z tlenkiem cynku, kwasem bornym, metronidazolem, nystatyną. Stwierdzenie zmian współistniejących może wymagać poszerzenia zakresu zabiegu lub rozłożenia terapii na etapy.

Podczas konsultacji przedzabiegowej lekarz zbiera szczegółowy wywiad – pacjent może spodziewać się pytań o dolegliwości związane z obecnością fałdów anodermalnych, zwyczajowe praktyki higieniczne okolicy odbytu i motywację do usunięcia wyrośli. Pacjent otrzymuje szczegółowe i wyczerpujące wyjaśnienia (w formie ustnej i pisemnej) na temat przebiegu procedury, ryzyka i potencjalnych powikłań oraz prawidłowego postępowania pozabiegowego.

Wywiad lekarski obejmuje pytania o schorzenia współistniejące i wszystkie stosowane leki. To bardzo istotna część konsultacji przedzabiegowej – np. adrenalina stosowana wraz z lekami znieczulającymi może (w połączeniu z innymi lekami przyjmowanymi przez pacjenta) wpływać na wiele reakcji. U pacjentów z chorobami naczyń obwodowych może wystąpić silniejsza odpowiedź na działanie obkurczające naczynia krwionośne. Adrenalina jest przeciwwskazana w przypadku stosowania inhibitorów monoaminooksydazy (inhibitorów MOA) wykorzystywanych w leczeniu depresji.

Przed wykonaniem badania proktologicznego pacjent jest szczegółowo informowany o jego przebiegu. Oglądanie odbytu i badanie per rectum (palcem przez odbyt) nie wymagają szczególnych przygotowań; przeprowadzane są w dobrym oświetleniu i warunkach zapewniających pacjentowi intymność. Uzupełnieniem badania proktologicznego jest anoskopia (badanie kanału odbytu z zastosowaniem wziernika).

Badanie proktologiczne wykonywane jest najczęściej w trzech ułożeniach – w pozycji kolankowo-łokciowej, w pozycji ginekologicznej, w pozycji lewobocznej Simsa (leżącej na lewym boku).

Oglądanie okolicy odbytu pozwala ocenić okolicę odbytu, odbyt i fragment kanału odbytu (po odciągnięciu pośladków). Lekarz może poprosić pacjenta o parcie na stolec w celu oceny funkcji zwieraczy. Na podstawie badania, oprócz zanieczyszczenia stolcem i przerosłych fałdów anodermy, można rozpoznać m.in.:

Następny krok stanowi badanie palpacyjne okolicy odbytubadanie palcem przez odbyt (per rectum). Badanie palpacyjne polega na poszukiwaniu bolesnych nacieków i powiększonych węzłów chłonnych, wskazujących na obecność ropni, przetok, chorób przenoszonych drogą płciową i zmian nowotworowych.

Przed badaniem per rectum lekarz uprzedza pacjenta, zanim wprowadzi palec do odbytu. Przeprowadzenie badania ułatwia zastosowanie środka poślizgowego. Palcem wskazującym (w gumowej rękawiczce ochronnej) zakreśla pełny okrąg w odbycie. Badanie per rectum umożliwia rozpoznanie zwężeń patologicznych. Ich obecność może wskazywać na przewlekłe stany zapalne, zwłóknienia, zakrzepicę lub procesy nowotworowe. U mężczyzn ocenie podlega też gruczoł krokowy, a u kobiet bada się szyjkę macicy.

Anoskopia polega na oglądaniu kanału odbytu i końcowego odcinka odbytnicy za pomocą krótkiego wziernika – anoskopu (najczęściej o średnicy ok. 23 milimetrów i długości ok. 8 centymetrów). W celu oceny struktur do linii zębatej wykorzystuje się głównie anoskopy o długości 5-10 centymetrów. Instrumenty o długości 10-15 centymetrów umożliwiają ocenę dolnej części błony śluzowej odbytnicy.

Badanie anoskopowe nie jest uciążliwe i zwykle jest bezbolesne. Lekarz wprowadza anoskop powoli, podczas lekkiego parcia pacjenta na stolec w kierunku dogłowowym. Instrument (pod kontrolą wzroku) wsuwany jest do górnej części kanału odbytu i dystalnego odcinka odbytnicy. Na początku ocenie podlega błona śluzowa odbytnicy (np. pod kątem obecności zmian zapalnych). W trakcie wysuwania anoskopu sprawdza się podśluzówkowe sploty żylne (lokalizacja powstawania wewnętrznych hemoroidów). W czasie badania ocenia się również linię grzebieniastą oddzielającą błonę śluzową odbytnicy od nabłonka odbytu. Anoskopia pozwala wykryć m.in. szczelinę odbytu i przetoki.

Po zebraniu wywiadu lekarskiego i wykonaniu pełnego badania proktologicznego (z anoskopią) lekarz może zalecić badania dodatkowe (niezbędne np. w celu potwierdzenia diagnozy lub wykluczenia innych patologii), takie jak rektoskopia, rektosigmoidoskopia, kolonoskopia, badania laboratoryjne (krwi, stolca, badania mikrobiologiczne). W uzasadnionych przypadkach może być wskazane wykonanie:

Leczenie zabiegowe – budowa i funkcje okolicy odbytniczo-odbytowej

Trwałe usunięcie przerosłych fałdów anodermy umożliwiają tylko metody zabiegowe – laserowe (z zastosowaniem lasera CO2) lub klasyczne wycięcie chirurgiczne. Alternatywnie wykorzystuje się urządzenia elektrochirurgiczne o częstotliwościach radiowych RF (chirurgię radiofrekwencyjną).

Leczenie zabiegowe wymaga gruntownej znajomości budowy i funkcji całej okolicy odbytniczo-odbytowej (nie tylko anodermy) – okolicy, która tworzy funkcjonalną całość i ma swoją specyfikę.

Za linię graniczną między odbytnicą a odbytem uznaje się linię zębatą – strefę szerokości kilku milimetrów, w której kończy się nierogowaciejący nabłonek wielowarstwowy płaski anodermy. W tym obszarze kończy się też tzw. czucie epikrytyczne – umożliwiające precyzyjne różnicowanie bodźców. Anoderma, zwana też błoną śluzową odbytu, nie zawiera gruczołów śluzowych – obecny tu śluz pochodzi z błony śluzowej odbytnicy.

Zwieracz wewnętrzny odbytu jest przedłużeniem błony mięśniowej odbytnicy umiejscowionym między elementami anodermy i mięśniami zależnymi od woli (zwieracz zewnętrzny). Blaszka mięśniowa błony śluzowej natomiast ma swoją kontynuację pod anodermą jako mięsień kanału odbytu.

W pobliżu zewnętrznego ujścia kanału odbytu nabłonek wielowarstwowy płaski nabiera coraz więcej cech nabłonka rogowaciejącego, a przy brzegu odbytu można zaobserwować również typowe przydatki skórne (włosy, gruczoły).

Metody leczenia (laser lub chirurgia)

Zabiegi laserowe i chirurgiczne usunięcia fałdów anodermalnych najczęściej wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Po ostrzyknięciu zmiany środkiem miejscowo znieczulającym i zwężającym naczynia fałd skórny lekko się unosi i może zostać łatwo usunięty. Ze względu na lokalizację okołoodbytowych fałdów anodermalnych (na zewnątrz kanału odbytu) procedura nie wymaga wprowadzenia retraktora odbytniczego w kanał odbytu. Chirurg może łatwo uchwycić fałd skórny za pomocą kleszczy chirurgicznych.

Zabieg usunięcia przerośniętych fałdów anodermalnych wykonywany jest w pozycji leżącej pacjenta na lewym boku (na stole zabiegowym). Na początku podaje się środek znieczulający (np. 2% lidokaina z epinefryną), nastrzykując podstawę zmiany. Adrenalinę (epinefrynę) stosuje się z lekami znieczulającymi miejscowo w celu przedłużenia ich działania i ograniczenia przepływu krwi.

Chirurg nabiera odpowiednią ilość anestetyku z fiolki (za pomocą igły), następnie zmienia igłę na właściwą dla wykonywanej procedury. Wbija igłę i podaje lek podskórnie (głęboko w skórze) podczas wycofywania igły. Roztwór znieczulający podawany jest powoli, co zwiększa komfort pacjenta podczas zabiegu. Środek można wstrzykiwać za pomocą igły podskórnej (długości ok.  centymetra).

Niezbędny jest krótki (zwykle kilkuminutowy) czas na dyfuzję i wywołanie przez lek zamierzonego efektu (osiągnięcie wystarczającego stopnia znieczulenia).

Laser CO2 emituje wiązkę światła o długości fali 10 600 nm (niewidzialną dla oka). Energia pochłaniana jest przez wodę w komórkach i w przestrzeni międzykomórkowej. Zaabsorbowane promieniowanie przekształcane jest w ciepło i (zależnie od parametrów urządzenia) wywołuje reakcje fototermiczne prowadzące do koagulacji, odparowania lub karbonizacji (zwęglenia) uwodnionej tkanki.

Destrukcję termiczną, powodowaną przez energię laserową, stosuje się do fizycznej separacji lub ablacji tkanki. Ablacja polega na odparowaniu – błyskawicznym przejściu do stanu gazowego z pominięciem stanu ciekłego.

W celu laserowego usunięcia fałdów brzeżnych odbytu najczęściej wykorzystuje się laser CO2, który – zależnie od zastosowanych parametrów – umożliwia precyzyjne odparowanie lub cięcie tkanki z jednoczesnym zamknięciem naczyń krwionośnych i limfatycznych. Zabieg, wykonywany w znieczuleniu miejscowym, polega na stopniowym odparowywaniu nadmiaru tkanki – warstwa po warstwie, pod kontrolą wzroku. Procedura jest bezdotykowa, a dzięki natychmiastowej koagulacji – praktycznie bezkrwawa. Technika z wykorzystaniem wiązki promieni laserowych zapewnia zatem czystość pola operacyjnego. Umożliwia ponadto ścisłą kontrolę głębokości penetracji wiązki i minimalizację uszkodzeń termicznych.

Po zabiegu lekarz nakłada specjalny opatrunek. Nieduże fałdy anodermalne zwykle nie wymagają szycia. W przypadku większych zmian lepszy efekt terapeutyczny można uzyskać w wyniku zamknięcia ran po usuniętych fałdach brzeżnych za pomocą pojedynczych szwów na przednim obwodzie odbytu. Proces gojenia zależy m.in. od rozmiaru usuwanej zmiany (może trwać od 4 tygodni do 4 miesięcy). Gojenie po zabiegu z wykorzystaniem lasera CO2 może być niemal bezbliznowe.

Zabiegi wycięcia nadmiaru skóry nożyczkami do skóry lub skalpelem związane są z większym ryzykiem pooperacyjnych krwawień i powstawania blizn. Należy jednak zaznaczyć, że usuwanie (w pierwszej kolejności) większej części zmiany skalpelem pozwala pozyskać dobry materiał tkankowy do badania histopatologicznego. Wszystkie zmiany budzące wątpliwości diagnostyczne (podejrzane w badaniu palpacyjnym i/lub endoskopowym) wymagają weryfikacji histopatologicznej w celu wykluczenia zmian nowotworowych.

Usuwanie okołoodbytowych fałdów skórnych wykonuje się również za pomocą elektrokoagulacji (nożem do elektrokoagulacji – ustawiając pracę urządzenia RF w trybie „cięcie”). Cięcie prowadzi się ok. 3 milimetry powyżej prawidłowej tkanki okołoodbytniczej i koaguluje miejsca krwawienia. Technika pozwala usunąć nie więcej niż trzy zmiany podczas jednego zabiegu.

Niektórzy autorzy zalecają pierwotne wycięcie zmiany za pomocą elektrody w kształcie pętli (pętlą diatermiczną z prądem o wysokiej częstotliwości) z wykorzystaniem nożyczek lub skalpela. Po wykonaniu wycięcia należy zapobiec retencji (zatrzymywaniu) płynów wysiękowych – zapewnić swobodny wypływ (zewnętrzny brzeg rany nie powinien wchodzić do kanału odbytu).

Usuwanie większych fałdów anodermalnych może wymagać zastosowania silniejszego zacisku na podstawę zmiany (umożliwiającego lepszą kontrolę krwawienia). Po usunięciu nadmiaru anodermy (np. za pomocą skalpela) zacisk jest zdejmowany.

Podczas usuwania fałdów brzeżnych odbytu chirurg najczęściej prowadzi linie cięcia w taki sposób, by rany pozabiegowe zbiegały się promieniście w kierunku ujścia odbytu. Cięcia wykonuje się ostrożnie, unikając usunięcia nadmiaru tkanki (ze względu na ryzyko bliznowatego zwężenia odbytu).

W przypadku usuwania fałdów o szerszych podstawach (w warunkach ambulatoryjnych) wskazane jest usuwanie jednej zmiany w czasie pojedynczego zabiegu. Pozwala to zredukować dolegliwości pozabiegowe (jak ból, krwawienie, napięcie wokół rany).

W przypadku licznych i dużych fałdów anodermalnych prowadzi się leczenie etapowe – usuwanie zmian rozkłada się na kilka zabiegów. Dzięki temu gojenie odbywa się stopniowo i można uniknąć efektu zlewania się blizn oraz zminimalizować ryzyko powikłań (zwężenia odbytu).

Wycięcie niedużych fałdów przyodbytowych zazwyczaj nie wymaga zamknięcia rany za pomocą szwów (większość zmian leczonych jest na otwarto). Usunięcie większych wyrośli skórnych może wymagać zamknięcia z minimalnym napięciem. Do szycia można wykorzystać delikatne, niewchłanialne nici chirurgiczne.

Okres gojenia zależy od rozległości wycięcia – może trwać do kilku lub kilkunastu tygodni (do pełnego wygojenia rany i pokrycia nową skórą).

Postępowanie po zabiegu

W okresie okołozabiegowym może być wskazane stosowanie profilaktyki antybiotykowej.

Przez kilka – kilkanaście dni po interwencji mogą utrzymywać się (najczęściej umiarkowane) dolegliwości bólowe i uczucie pieczenia w miejscu wycięcia. Pozabiegowe podrażnienie skóry łagodzą opatrunki maściowe. Zaleca się używanie podkładów higienicznych (by uniknąć zabrudzenia bielizny krwią) i wykonywanie nasiadówek z łagodnymi substancjami ściągającymi. Przez kilka dni wskazany jest oszczędzający tryb życia i odpoczynek w domu.

Wycięcie okołoodbytniczych fałdów anodermalnych nie narusza zwieraczy odbytu i nie grozi upośledzeniem ich czynności. Proces gojenia ran po operacjach proktologicznych zależy nie tylko od przebiegu procedury, ale także od warunków drenażu w ranach przyodbytowych oraz regularnych kontroli pozabiegowych. Ostateczny efekt zabiegu widoczny jest zwykle po upływie ok. miesiąca.

Po zabiegach proktologicznych lekarz może zalecić leki miejscowe i/lub ogólne, które działają przeciwbólowo, przeciwzapalnie, antyseptycznie oraz pobudzają ziarninowanie skóry (wspierają procesy gojenia). Stosuje się m.in. maści z zawartością:

Ulgę w dolegliwościach przynieść mogą nasiadówki z kory dębu, rumianku lub nadmanganianu potasu.

Oczyszczanie okolicy okołoodbytowej powinno się wykonywać przez spłukiwanie delikatnym strumieniem prysznicowym. Należy unikać zbyt częstych kąpieli, które mogą uszkadzać powłokę ochronną skóry i przyczyniać się do objawowych zmian zapalnych (świąd, pieczenie).

Po zabiegu wskazane jest stosowanie diety bogatoresztkowej (bogatej w błonnik pokarmowy) z ograniczeniem ostrych przypraw, owoców cytrusowych i napojów alkoholowych oraz zwiększenie dobowej podaży płynów. Pacjent powinien zgłaszać się na wszystkie wyznaczone wizyty kontrolne i badania odbytu, podczas których ocenia się proces gojenia i jego postęp.

Ryzyko powikłań po wycięciu fałdów okołoodbytniczych, wykonanym zgodnie z procedurą przez doświadczonego chirurga, jest minimalne. W bardzo rzadkich przypadkach (poniżej 1%) może wytworzyć się ropień okołoodbytniczy wymagający nacięcia i drenażu. Jeszcze rzadszym powikłaniem jest przewlekła szczelina odbytu, która może powstać po cięciu zbyt blisko krawędzi odbytu. Leczenie szczeliny odbytu polega na wycięciu – bocznej sfinkterotomii wewnętrznej (złoty standard u pacjentów z prawidłową funkcją zwieraczy okołoodbytniczych). Istnieje też niewielkie ryzyko rozwoju zapalenia tkanki podskórnej okolicy odbytu (wymagające antybiotykoterapii).

Do rzadkich, wczesnych powikłań po zabiegu usunięcia przerośniętej anodermy należy krwawienie z brzegów rany. Ślady krwi i podkrwawianie, głównie w czasie defekacji, mogą występować stosunkowo często – zwykle są nieszkodliwe i nieistotne klinicznie. Silniejsze krwawienia w każdym przypadku wymagają oceny lekarskiej. Najczęściej krwawienia udaje się bez problemu opanować – większość ustaje spontanicznie. Do innych bardzo rzadkich powikłań należą wtórne infekcje i bliznowacenie.

Źródła:

Kreuter A. Proctology – diseases of the anal region. Dtsch Dermatol Ges. 2016;14(4):352-73.

Chang J., McLemore E., Tejirian T. Anal Health Care Basics. Perm J. 2016;20(4):15-222.

Bonheur JL., Braunstein J., Korelitz B. et al. Anal skin tags in inflammatory bowel disease: new observations and a clinical review. Inflamm Bowel Dis. 2008;14(9):1236-9.

Grucela A., Salinas H., Khaitov S. et al. Prospective analysis of clinician accuracy in the diagnosis of benign anal pathology: comparison across specialties and years of experience. Dis Colon Rectum. 2010 Jan;53(1):47–52.

Otto P., Winkler R., Schiedeck T. Proktologia praktyczna. Dziki A. (red. wyd. pol.), Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.

Pfenninger JL, Fowler GC, eds. Pfenninger and Fowler’s Procedures for Primary Care. 4rd ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2019.

Davis BR, Lee-Kong SA, Migaly J et al. The American Society of Colon and Rectal 2. Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2018; 61(3): 284-292.

Uchman-Musielak M. Ginekologia plastyczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2016.

Gupta PJ. A review of proctological disorders. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2006;10(6):327-35.

Foxx-Orenstein AE., Umar SB., Crowell MD. Common Anorectal Disorders Gastroenterol Hepatol. 2014; 10(5): 294–301.

Wald A., Bharucha A.E.,. Cosman B.C. et al. ACG Clinical Guideline: Management of benign anorectal disorders. American Journal of Gastroenterology. 2014; 109: 1141–1157.

Pfenninger JL., Fowler GC. Procedury zabiegowe i diagnostyczne w dermatologii i medycynie estetycznej. Kaszuba A. (red. wyd. pol.), Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2012.

Kunitake H, Poylin V. Complications following anorectal surgery. Clin Colon Rectal Surg 2016; 29(1): 14-21.

Sowula A., Szymała B., Pabian J. Ambulatory haemorrhoidectomy using laser CO2. Wiad Lek 2005; 58(1-2): 137-141.

Bielecki K. Nazewnictwo w proktologii. Podstawowe pojęcia i definicje. Postępy Nauk Medycznych. 2013; 8 (26): 526–530.

Ciesielski P., Kołodziejczak M. Znaczenie objawów klinicznych w rozpoznawaniu chorób dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Nowa Medycyna; 2009; 3: 163–168.

Noszczyk W. Chirurgia. Podręcznik dla studentów. T. 1,2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.

Greenspon J, Williams SB, Young HA et al. Thrombosed external hemorrhoids: outcome after conservative or surgical management. Dis Colon Rectum. 2004;47(9):1493–8.

Santos G, Coutinho C, Meyer M et al. Surgical complications in 2.840 cases of hemorrhoidectomy by Milligan-Morgan, Ferguson and combined techniques. J Coloproctol 2012; 32(3): 271-290.

Godeberge P. Anorectal diseases. Medecine-Sciences Flammarion 2008; 276-279.

Gionchett P., Dignass A., Danese S. et al. European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease 2016. Part 2: Surgical Management and Special Situations. J Crohns Colitis 2017; 11(2): 135-149.

Tagi: leczenie fałdów anodermy , objawy fałdów anodermy , proktolog wrocław