Oceń przydatność artykułu klikając gwiazdkę

Hemoroidy – przyczyny, objawy i leczenie hemoroidów

lek. med. Bogumił Bednorz

Choroba hemoroidalna należy do najbardziej rozpowszechnionych problemów zdrowotnych w krajach rozwiniętych. Rozpoznanie opiera się przede wszystkim na badaniu klinicznym pacjenta; potwierdza je wynik anoskopii i rektoskopii lub giętkiej sigmoidoskopii. Leczenie obejmuje postępowanie zachowawcze (w tym zmianę diety, trybu życia i farmakoterapię) oraz inwazyjne (instrumentalne). Co ciekawe, z uciążliwym schorzeniem wiąże się długa i interesująca historia. „Hemoroidy są zmorą życia królów i królowych, szefów państw, rewolucjonistów, generałów i nędzarzy oraz wszystkich pomiędzy”.

Hemoroidy – czym są, jak wyglądają?

Hemorrhoid to słowo o greckich korzeniach, które pochodzi od haema (krew) i rhoos (przepływ).

Termin pojawia się w różnych językach od tysięcy lat; uważa się, że po raz pierwszy użył go ojciec medycyny, Hipokrates, ok. 460 roku p.n.e. W słynnym Corpus Hippocraticum opisana została nie tylko metoda diagnostyczna, ale i leczenie instrumentalne przypadłości, która trapi ludzkość od najdawniejszych czasów. Pierwsza wzmianka o leczeniu hemoroidów pochodzi z egipskiego papirusu z 1700 roku p.n.e.  Jej autor poleca zmielone liście akacji jako skuteczny środek na dolegliwość.

Czym są hemoroidy lub żylaki odbytu? W terminologii specjalistycznej czai się wiele pułapek, w języku potocznym problemy jeszcze bardziej się pogłębiają. Literatura i publikacje medyczne próbują uporządkować stosowane nazewnictwo.

Guzki krwawnicze (hemoroidy) wewnętrzne to anatomiczne, prawidłowe struktury, umiejscowione w kanale odbytu (tuż nad zwieraczem odbytu). Tworzą je sploty żylne i luźna tkanka łączna, pokryte błoną śluzową (o czerwonym zabarwieniu). Ich rola polega na uszczelnianiu kanału odbytu i zapobieganiu niekontrolowanym wyciekom treści i gazów. W pewnych warunkach może dojść do ich powiększenia, a z czasem – krwawienia i wypadania.

Wypadająca błona śluzowa końcowej części odbytnicy wydziela śluz na zewnątrz, podrażniając skórę w okolicy odbytu, przyczyniając się do świądu, maceracji (uszkodzenia skóry), czucia dyskomfortu, bólu; bywa też źródłem zanieczyszczenia bielizny.

Według wytycznych American College of Gastroenterology (ACG)  termin „hemoroidy” może być stosowany w odniesieniu do objawowych guzków krwawniczych wewnętrznych (czyli choroby hemoroidalnej).

Linia grzebieniasta przebiega ok. 2–3 cm powyżej ujścia odbytu. Błona śluzowa powyżej linii grzebieniastej pozbawiona jest tzw. receptorów bólu. Położenie względem tej linii dzieli hemoroidy na wewnętrzne (pierwotnie położone głębiej, „wewnątrz”) i zewnętrzne.

Hemoroidy zewnętrzne są splotami żylnymi umieszczonymi powierzchownie, tuż przy ujściu odbytu. Pokrywa je anoderma, czyli dobrze unerwiony nabłonek płaski o sinej barwie. W splotach żylnych czasem dochodzi do wynaczynienia (przeciekania) krwi do tkanki podskórnej, powstawania bolesnego zakrzepu. To tzw. zakrzepica zewnętrznego żylaka odbytu (hemoroidu zewnętrznego).

Hemoroidy wewnętrzne – co warto o nich wiedzieć?

Hemoroidy wewnętrzne, czyli podśluzówkowy splot tętniczo-żylny (tzw. splot odbytniczy wewnętrzny), tworzą końcowe gałęzie tętnicy odbytniczej górnej. Ta struktura naczyniowa łączy się ze splotem zewnętrznym (ulokowanym między zwieraczem wewnętrznym i zewnętrznym odbytu). Poza tym splot odbytniczy wewnętrzny komunikuje się ze splotem odbytniczym dolnym, czyli splotem podskórnych naczyń żylnych, które znajdują się w okolicy szpary odbytu. Ten ostatni związek może tłumaczyć pewną skłonność do zakrzepicy w żylakach odbytu, którą obserwuje się u pacjentów z chorobą hemoroidalną.

Najczęściej występują trzy guzki krwawnicze wewnętrzne – trzy jamiste poduszeczki tkankowe.

Końcowe gałęzie tętnicy odbytniczej górnej zaopatrują sploty hemoroidalne zwykle w trzech lokalizacjach, które umownie uznaje się za typowe, tj. na godzinach: 3:00, 7:00 i 11:00 (w ułożeniu pacjenta w pozycji litotomijnej, czyli na plecach). Powiększone guzki hemoroidalne, które wypadają, mają tendencję do „rozciągania się” wzdłuż tych naczyń.

Hemoroidy wewnętrzne otoczone są mięśniami zwieracza odbytu, które w warunkach zdrowia znajdują się głównie w stanie napięcia (rozluźniają się w czasie defekacji). Guzki krwawnicze, po napełnieniu krwią, pęcznieją i w ten sposób zapewniają szczelność kanału odbytu. Podczas oddawania stolca mięśnie zwieracza ulegają relaksacji, a krew z hemoroidów odpływa, co umożliwia akt defekacji.

Przyczyny choroby hemoroidalnej

Do czynników ryzyka choroby hemoroidalnej zalicza się:

Istnieje kilka teorii, które próbują wyjaśnić, w jaki sposób rozwija się choroba hemoroidalna.

Teoria naczyniowa zwraca uwagę na (charakterystyczną dla pacjentów z chorobą guzków krwawniczych) większą średnicę końcowych rozgałęzień tętnicy odbytniczej górnej. Tętniczo-żylne sploty hemoroidalne narażone są ponadto na wzmożony napływ krwi. U podłoża tego procesu leżą zmiany patologiczne związane przede wszystkim ze współczesnym (siedzącym) trybem życia i nieprawidłową (ubogą w błonnik) dietą. W konsekwencji dochodzi do powiększenia guzków krwawniczych (wewnętrznych) i rozwoju choroby hemoroidalnej.

Kolejna teoria skupia się na upośledzeniu struktur elastyny i kolagenu, wynikającym z fizjologicznego procesu starzenia, którego początek przypada już na 3. dekadę życia. W efekcie zmieniają się proporcje kolagenu typu I do kolagenu typu III (zwiększeniu ulega szczególnie zawartość kolagenu typu I). Włókna elastyny zaczynają zanikać. W konsekwencji dochodzi do obniżenia elastyczności elementów podporowych dla hemoroidalnych splotów naczyniowych i zalegania w nich coraz większej ilości krwi. „Ociężałym” guzkom krwawniczym coraz trudniej wrócić do fizjologicznego położenia po defekacji, co prowadzi do wypadania hemoroidów i krwawienia (w trakcie oddawania stolca i po zakończeniu aktu defekacji). Krwawienie jest skutkiem pękania błony śluzowej, która pokrywa guzki krwawnicze.

Podłoża choroby hemoroidalnej poszukuje się również we wzmożonej aktywności zwieraczy odbytu. W przebiegu schorzenia występuje wyższe ciśnienie spoczynkowe odbytu (generowane przez zwieracz wewnętrzny). Uważa się, że zwiększone napięcie tego mięśnia (zwieracza) może utrudniać odpływ krwi ze splotów naczyniowych odbytnicy.

Za chorobę hemoroidalną odpowiadają także czynniki mechaniczne, przede wszystkim związane z ciążą (ale też np. z guzami miednicy małej), które powodują ucisk na naczynia biodrowe, mechanicznie utrudniając odpływ z żylnych naczyń hemoroidalnych.

Hemoroidy – objawy, rodzaje, stopnie

Klasyfikacja choroby hemoroidalnej

Jak ustalić stopień zaawansowania choroby hemoroidalnej? W praktyce często sięga się po tzw. klasyfikację Golighera (wciąż aktualną), która pochodzi jeszcze z lat 50. XX w. W latach późniejszych inni autorzy próbowali ją poszerzać o dodatkowe objawy (niezwiązane z obecnością hemoroidów), np. w 1985 r. Banov dodał krwawienie (w I stopniu).

U większości pacjentów początkowe stadium choroby hemoroidalnej nie wiąże się z żadnymi dolegliwościami.

Klasyfikacja choroby hemoroidalnej wyróżnia 4 główne stopnie zaawansowania choroby:

Żylaki odbytu

Jak widać, klasyfikacja Golighera nie uwzględnia problemów związanych z hemoroidami zewnętrznymi, czyli pomija tzw. żylaki odbytu (nie istnieje powszechnie stosowana klasyfikacja żylaków odbytu).

Żylaki odbytu, czyli żylne sploty naczyniowe leżące poniżej linii grzebieniastej, stają się źródłem dolegliwości w przypadku zakrzepicy (zakrzepica hemoroidów wewnętrznych zdarza się znacznie rzadziej). W takich przypadkach przy brzegu odbytu pojawia się bolesny guzek, czyli wykrzepiony żylak odbytu; ewentualnie krwiak, który tworzy się na skutek wynaczynienia (wylewu) krwi z pękniętej żyły brzegu odbytu.

Z medycznego punktu widzenia o żylakach odbytu mówić można, jeśli przyczyną patologii jest nadciśnienie w układzie wrotnym i wzrost przepływu krwi przez zespolenia żylne między krążeniem systemowym a krążeniem wrotnym. Takich „prawdziwych” żylaków kanału odbytu nie należy w żaden sposób łączyć z guzkami krwawniczymi, które mogą leżeć u podstaw choroby hemoroidalnej. Krwawienia z takich struktur wymagają innego postępowania niż w przypadku krwawienia hemoroidalnego. Leczeniem z wyboru jest korekcja ciśnienia wrotnego.

Objawy choroby hemoroidalnej

Objawy i ich nasilenie dolegliwości wykazują ścisły związek ze stopniem choroby hemoroidalnej:

Stan zapalny guzków wewnętrznych i zewnętrznych może przyczyniać się do szczeliny odbytu, ropnia okołoodbytowego i przetoki okołoodbytowej.

Choroba hemoroidalna – rozpoznanie

Lekarz przeprowadza badanie podmiotowe (wywiad chorobowy) i przedmiotowe (fizykalne), w tym badanie palcem przez kiszkę stolcową.

Badanie per rectum należy oczywiście do podstawowych badań proktologicznych, ale to również jeden z najistotniejszych elementów badania fizykalnego stosowanych w chirurgii, ginekologii, urologii i wielu innych specjalnościach lekarskich. W proktologii najczęściej przeprowadza się je w pozycji kolankowo-łokciowej lub bocznej.

Badanie przedmiotowe powinno obejmować również badanie wizualne (oglądanie) po rozchyleniu odbytu.

Wśród badań endoskopowych, stosowanych w procesie diagnostycznym choroby hemoroidalnej, wymienia się:

Metody leczenia hemoroidów

W leczeniu hemoroidów należy uwzględnić szereg czynników, w tym stopień zaawansowania i nasilenie dolegliwości, wiek, stan ogólny, a także oczekiwania samego pacjenta i jego stosunek do proponowanych metod terapeutycznych.

Stosuje się postępowanie zachowawcze i inwazyjne.

Leczenie zachowawcze – domowe sposoby na hemoroidy

W leczeniu zachowawczym choroby hemoroidalnej stosuje się leczenie ogólne i miejscowe. Celem terapii jest działanie przeciwbólowe, przeciwzapalnie, przeciwobrzękowe oraz poprawa napięcia naczyń żylnych.

Do leków ogólnych (dostępnych również bez recepty) należą związki flawonoidowe o działaniu przeciwobrzękowym, przeciwzapalnym i antyagregacyjnym. Najczęściej stosuje się mieszaninę zmikronizowanej oczyszczonej frakcji diosminy (90%) i hesperydyny (10%). Preparaty o takim składzie zwiększają napięcie naczyń żylnych, poprawiają drenaż limfatyczny i ograniczają przepuszczalność naczyń włosowatych.

Do leków miejscowych należą czopki i maści doodbytnicze, w tym leki znieczulające miejscowo, np. z lidokainą lub benzokainą i hydrokortyzonem. Pamiętajmy, że leki tego rodzaju przeznaczone są do krótkotrwałego stosowania (nie dłużej niż tydzień) ze względu na możliwe skutki uboczne (m.in. kontaktowe zapalenie skóry, zanik błony śluzowej).

Warto nadmienić, że istnieją maści i czopki doodbytnicze o właściwościach przeciwzapalnych, które zawierają wyciągi roślinne, np. olejek rumiankowy, eskulinę (można je bezpiecznie stosować nawet w ciąży).

Objawy choroby hemoroidalnej łagodzą ciepłe nasiadówki np. w naparze z kory dębu (o właściwościach ściągających, przeciwzapalnych i przeciwbakteryjnych) lub naparze z rumianku (działającym łagodząco i rozluźniająco).

Leczenie zachowawcze obejmuje ponadto profilaktykę zaparć – pierwszy etap stanowi postępowanie niefarmakologiczne. Zaleca się regularną, umiarkowaną aktywność fizyczną. Należy systematycznie zwiększać spożycie błonnika pokarmowego (do 20–30 g dziennie w kilku porcjach) oraz dobową podaż płynów (do minimum 3 litrów dziennie).

Zaleca się podejmować regularne próby spokojnego wypróżniania (bez stresu, pospiechu) – zwłaszcza rano, po śniadaniu, kiedy aktywność motoryczna i wydzielnicza przewodu pokarmowego jest największa.

Czasem postępowanie antyzaparciowe wymaga włączenia farmakoterapii (np. leków osmotycznych lub pobudzających).

Hemoroidy – leczenie inwazyjne

Leczenie zabiegowe najczęściej stosuje się u chorych z guzkami II i III stopnia. Metody małoinwazyjne rozważa się również w przypadku dokuczliwych guzków I stopnia, jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanych rezultatów.

W chorobie hemoroidalnej IV stopnia konieczne bywa leczenie operacyjne (chirurgiczne usunięcie guzków krwawniczych w warunkach szpitalnych). Operacja wskazana jest w stanach mniej zaawansowanych, jeśli powodują uciążliwe dolegliwości oraz gdy metody zachowawcze i minimalnie inwazyjne (instrumentalne) okazały się nieskuteczne. Operację rozważa się również w przypadku współistnienia guzków wewnętrznych i zewnętrznych.

Metody instrumentalne dążą do umocowania hemoroidów w prawidłowej lokalizacji przez wywołanie procesów włóknienia i bliznowacenia w guzkach krwawniczych.

Zabiegi zaopatrzenia hemoroidów z reguły wykonuje się w trybie chirurgii jednego dnia w znieczuleniu miejscowym lub zewnątrzoponowym. Wśród uznanych technik, które dają dobre odległe wyniki leczenia i wiążą się z niskim ryzykiem powikłań, wymienić należy metodę Barrona. Istotą zabiegu jest (mówiąc w dużym uproszczeniu) założenie gumowych opasek na hemoroidy, co skutkuje niedokrwieniem i martwicą tkanki hemoroidalnej. Fotokoagulacja w podczerwieni, elektrokoagulacja czy krioterapia wykorzystują działanie niskich lub wysokich temperatur, które powodują martwicę i bliznowacenie tkanek. Klasyczna skleroterapia (ostrzykiwanie – metoda iniekcyjna) polega na wstrzyknięciu specjalnego środka chemicznego prowadzącego do obkurczania hemoroidów.

Postępowanie u chorych z zakrzepem przyodbytowym polega na wycięciu zmiany (w znieczuleniu miejscowym). Interwencję przeprowadza się, jeśli od wystąpienia objawów upłynęły maksymalnie 72 godziny (3 doby) . W pozostałych przypadkach postępowanie ogranicza się do obserwacji (bez wycięcia guzka). Dolegliwości bólowe towarzyszące zakrzepicy z reguły ustępują samoistnie w ciągu 7–10 dni.

Zachęcamy również do zapoznania się z następującymi materiałami:

Źródła:

Wałęga P. Guzki krwawnicze i żylaki odbytu. Medycyna Praktyczna Chirurgia. 2012; 05: 57–70.

Wald A., Bharuch A.E., Cosman B.C. et al. ACG Clinical Guideline: Management of benign anorectal disorders.American Journal of Gastroenterology. 2014; 109: 1141–1157.

Agbo S. P. Surgical Management of Hemorrhoids. Journal of Surgical Technique and Case Report. 2011; 3 (2): 68–75.

Giannini, I., Amato, A., Basso, L. et al. Flavonoids mixture (diosmin, troxerutin, hesperidin) in the treatment of acute hemorrhoidal disease: a prospective, randomized, triple-blind, controlled trial. Techniques in Coloproctology. 2015; 19: 339–345.

Bielecki K. Nazewnictwo w proktologii. Podstawowe pojęcia i definicje. Postępy Nauk Medycznych. 2013; 8: 526–530.

Rivadeneira D.E., Steele S.R., Ternent C. et al. Practice parameters for the management of hemorrhoids (revised 2010). Diseases of the Colon & Rectum. 2011; 54 (9): 1059–1064. 

Altomare D.F., Giannini I. Pharmacological treatment of hemorrhoids: a narrative review. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2013;14 (17): 2343–2349.

Mounsey A.L., Halladay J., Sadiq T. S. Guzki krwawnicze. Lekarz Rodzinny. 2012; 1 [dostęp online].

Andziak P. Chirurgia naczyniowa. Medycyna po Dyplomie. 2012; 12: 63–70.

Townsend C.M. (red.). Chirurgia Sabistona. Tom 4. Brzuch. Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.

Szmidt J., Kużdżał J. Podstawy chirurgii. Tom I i II. Medycyna Praktyczna, Kraków 2009.

Arezzo A., Podzemny V., Pescatori M. Surgical management of hemorrhoids. State of the art. Annali italiani di chirurgia. 2011; 82 (2): 163–72. 

Gajewski P. (red.). Interna Szczeklika 2018. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2018.

Postępowanie w zaparciu. Podsumowanie wytycznych American Gastroenterological Association 2013. Medycyna Praktyczna. 2013; 12: 44–50.

Mounsey A., Raleigh M., Wilson A. Management of constipation in older adults. American Family Physician. 2015; 92 (6): 500–504.

Szczepanek M., Goncerz G., Strzeszyński Ł.: Choroby czynnościowe układu pokarmowego – wytyczne rzymskie IV (2016). Część III: Choroby czynnościowe jelit. Medycyna Praktyczna 2018; 6: 18–29.

Porro G.B., Cremer M., Kreis G. et al. Gastroeneterologia. T. II. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2003.

Payne A., Barker H. Dietetyka i żywienie kliniczne. Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2013.

Paradowski L. (red.). Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego. Wydawnictwo Cornetis, Wrocław 2012.

Kaidar-Person O., Person B., Wexner S.D. Hemorrhoidal Disease: A Comprehensive Review. 2007; 1: 102–117.

Matyja M., Haberka M., Olszanecka-Glinianowicz M. Żywienie i styl życia – najnowsze wytyczne AHA 2017. Medycyna po Dyplomie 2017; 26 (9): 20–23.

Kołodziejczak M. Zachowawcze leczenie choroby hemoroidalnej. Medycyna Rodzinna. 2011; 1: 7–11.

Kołodziejczak M., Obcowska A. Leczenie choroby hemoroidalnej u kobiet w ciąży i okresie okołoporodowym. Ginekologia Praktyczna. 2010; 2 (105): 8–11.

Tagi: co to są hemoroidy , jak leczyć hemoroidy , objawy hemoroidów , proktolog wrocław , przyczyny hemoroidów , żylaki odbytu