Oceń przydatność artykułu klikając gwiazdkę

Rybak Clinics Wrocław i Warszawa - klinika flebologiiBaza wiedzyZamykanie naczynek – metody, opinie i ceny

Zamykanie naczynek – metody, opinie i ceny

dr n. med. Wojciech Rybak

Teleangiektazje („pajączki”) często współistnieją z innymi zaburzeniami w układzie żylnym, zwłaszcza z bardziej zaawansowanymi stadiami niewydolności żylnej. Dlatego u pacjentów, którzy zgłaszają się na konsultację w sprawie zamykania naczynek, zwykle wykonuje się badanie USG Doppler i weryfikuje obecność cech niewydolności układu żył powierzchownych lub głębokich. Leczenie zabiegowe teleangiektazji obejmuje m.in. laseroterapię, skleroterapię i metody hybrydowe. Szacuje się, że teleangiektazje i żyły siateczkowate to problem, który dotyczy ok. 50 proc. mężczyzn i 65 proc. kobiet.

Teleangiektazje – przyczyny, objawy, rodzaje

Teleangiektazje (tzw. pajączki) to poszerzone naczynia włosowate, żyłki i tętniczki (zwykle o średnicy 0,1–3,0 mm), ulokowane w warstwie podbrodawkowej skóry. Mogą przybierać barwę od niebieskosinej, przez brunatną po jasnoczerwoną. Występują pojedynczo lub w skupiskach tworzących obraz sieci pajęczej lub korony drzew (sosny nadmorskiej). Z reguły obserwuje się je na bocznych powierzchniach ud i goleni (mogą występować symetrycznie na obu kończynach dolnych).

Teleangiektazje (na podstawie cech morfologicznych i patofizjologicznych) dzieli się na samoistne, izolowane, związane z przewlekłą chorobą żylną i wtórne.

Teleangiektazje samoistne (średnica ok. 0,1 mm) wyróżnia jasnoczerwone zabarwienie i położenie płytko pod skórą. Dotąd nie udało się ustalić ich dokładnej etiologii (przyczyn). Z reguły obserwuje się je u kobiet w średnim wieku. Najczęściej nie są zaopatrywane przez żyłę siatkowatą (naczynie odżywcze), co może utrudniać proces terapeutyczny. W niektórych przypadkach rozwijają się samoistne teleangiektazje postępujące, które przybierają postać szkarłatnych skupisk; z czasem zajmują całe kończyny dolne (i inne części ciała). Ich etiologia jest nieznana.

Teleangiektazje izolowane (barwa szkarłatna lub niebieska) występują bez współistniejących żylaków i innych cech niewydolności żylnej, mimo to mogą powodować dolegliwości bólowe. Dlatego do leczenia tych (i innych) teleangiektazji często istnieją wskazania nie tylko estetyczne, lecz również medyczne. Teleangiektazje izolowane zwykle zaopatrywane są przez naczynie odżywcze. Skuteczne wyłączenie naczynia zaopatrującego z krwiobiegu (np. w wyniku skleroterapii) warunkuje dobre wyniki terapeutyczne.

Teleangiektazje związane z przewlekłą chorobą żylną (średnica do 0,4 mm) „unoszą” powierzchnię skóry (uwypuklają naskórek) i współwystępują z innymi cechami niewydolności żylnej. Na bocznych powierzchniach ud mogą układać się w „wachlarze” zaopatrywane przez żyłę odżywczą, od której zamknięcia zależy powodzenie leczenia.

Teleangiektazje wtórne (w postaci sinofioletowych konglomeratów) mogą powstawać w wyniku urazu (u pacjentów z niewydolnością żylną kończyn dolnych), stanowić powikłanie skleroterapii lub leczenia chirurgicznego. U ich podstaw leży proces zapalny i miejscowa większa produkcja cytokin angiogennych.

Teleangiektazje często mają przebieg skąpoobjawowy; w niektórych przypadkach pacjenci zgłaszają uczucie zmęczenia i ciężkości nóg, czasem dolegliwości bólowe.

Pajączki na nogach a niewydolność żylna

Teleangiektazje klasyfikowane są jako objaw wczesnego etapu przewlekłej choroby żylnej kończyn dolnych, jednak ich obecność obserwuje się też w innych (późniejszych i bardziej zaawansowanych) stadiach niewydolności żylnej. Dlatego teleangiektazje są wskazaniem do badania ultrasonograficznego metodą Dopplera, które umożliwia ocenę układów żył powierzchownych i głębokich, według obowiązujących zaleceń Polskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej i Polskiego Towarzystwa Flebologicznego.

Zgodnie z częścią kliniczną klasyfikacji CEAP (z 1994 r., zrewidowanej w 2004 r.), która umożliwia podział zaburzeń w układzie żylnym na podstawie objawów (stopnie 0-6), teleangiektazje i żyły siatkowate stanowią 1. stopień zaawansowania (C1) przewlekłej niewydolności żylnej (im wyższa liczba, tym wyższy stopień zaawansowania choroby).

Na system klasyfikacji przewlekłej niewydolności żylnej CEAP składają się:

W części klinicznej CEAP wyróżniono następujące klasy:

Kiedy „pajączki” wymagają leczenia kompleksowego?

Leczenie teleangiektazji jest objawowe; celem terapii jest korzystny efekt estetyczny. Jednak obecność innych nieprawidłowości w układzie żylnym i objawów niewydolności żylnej oznacza konieczność leczenia kompleksowego – skorygowania niewydolności w układzie żylnym, a następnie (po wygojeniu) przeprowadzenie zabiegów estetycznych w celu usunięcia „pajączków”.

Aktualnie stosuje się następujące metody leczenia żylaków kończyn dolnych (procedury można ze sobą łączyć):

• wewnątrzżylne termoablacje (Endovenous Thermal Ablation; EVTA)
• ablacje chemiczne
• tradycyjne leczenie chirurgiczne.

Do termoablacji zalicza się ablacje laserowe i radioablacje. Do nowych metod termoablacji należy SVS (Steam Vein Sclerosis) z wykorzystaniem pary wodnej (temp. ok. 140 st. C), podawanej impulsami.

Wśród metod chemoablacji należy wymienić skleroterapię, skleroterapię pod kontrolą USG, ablacje mechaniczno-chemiczne oraz metody z wewnątrzżylnym stosowaniem klejów. Leczenie chirurgiczne obejmuje m.in. stripping, krosektomię i flebektomię.

Procedury flebologiczne najczęściej wykonywane są w znieczuleniu nasiękowym (tumescencji), które opiera się na podawaniu (pod kontrolą USG) roztworu soli fizjologicznej, lignokainy zbuforowanej dwuwęglanem sodu z dodatkiem adrenaliny. Lek podaje się za pomocą specjalnej pompy rolkowej, bezpośrednio w okolicę operowanych naczyń.

Znieczulenie tumescencyjne jest rodzajem znieczulenia miejscowego, obarczonym stosunkowo niskim ryzykiem objawów niepożądanych i powikłań. Pacjent pozostaje świadomy, a jego stan jest na bieżąco kontrolowany przez lekarza.

W przypadku procedur termicznych znieczulenie tumescencyjne i właściwa objętość podanego płynu chroni tkanki przed poparzeniem; w metodach tradycyjnych tumescencja umożliwia zredukowanie krwawienia śródoperacyjnego do minimum i przeprowadzenie „bezkrwawych” operacji. Zabiegi w znieczuleniu tumescencyjnym uważa się za bezpieczne i dobrze tolerowane przez pacjentów.

Nowoczesne technologie w diagnostyce i leczeniu „pajączków”

Podczas konsultacji przedzabiegowej lekarz przeprowadza wnikliwy wywiad lekarski, uzupełniony badaniem przedmiotowym i badaniami dodatkowymi, w tym USG z obrazowaniem przepływu. Chirurg, flebolog szczegółowo omawia dostępne metody leczenia, związane z nimi ograniczenia, potencjalne działania niepożądane i wyniki terapii.

Warto zaznaczyć, że badanie USG w opcji Doppler Duplex umożliwia nieinwazyjną i wszechstronną ocenę żył powierzchownych, przeszywających i głębokich. Na podstawie badania ultrasonograficznego z obrazowaniem w opcji Color Doppler można ustalić ewentualną obecność patologii (np. niedomogi zastawek) i zaplanować optymalną strategię terapeutyczną.

Sukces terapii w znacznej mierze zależy od zaopatrzenia naczynia odżywczego, które zaopatruje teleangiektazje izolowane i teleangiektazje w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej. Jego lokalizację umożliwiają tzw. „podświetlacze”, czyli systemy wizualizacji przezskórnej, które – wykorzystując światło widzialne LED lub halogenowe – dają jednorodne, jasne obrazowanie sieci żylnej do głębokości 10 mm. Oświetlacze naczyniowe stosuje się również w trakcie zabiegów na żyłach leżących stosunkowo płytko.

Do najnowszych, zaawansowanych systemów obrazowania należy iluminator żył, detektor, który (dzięki promieniowaniu podczerwonemu) pozwala precyzyjnie zobrazować sieć naczyń krwionośnych (do głębokości 8 mm) oraz wyświetlić ją na skórze za pomocą projektora DLP. Skanery żylne wykorzystywane są w nowoczesnej terapii teleangiektazji i żył sieciowych – metodzie CLaCS, która polega na jednoczasowym stosowaniu metody laserowej i skleroterapii (Cryo-Laser-Cryo-Sclero). Zabieg wykonuje się w niskich temperaturach, po schłodzeniu skóry zimnym powietrzem (do -30 st. C) i obkurczeniu naczyń laserem.

Obliteracja laserowa, czyli laserowe usuwanie naczynek

Laserowe zamykanie naczynek należy do tzw. metod małoinwazyjnych. W czasie zabiegu nie dochodzi do przerwania ciągłości tkanek; nie ma też konieczności stosowania substancji chemicznych.

Obliteracja laserowa wykorzystuje energię świetlną wytwarzaną przez generatory laserowe. Mówiąc ściślej, laser wytwarza wiązkę monochromatycznych promieni świetlnych o małym rozproszeniu i dużej intensywności. Nowoczesne systemy laserowe pozwalają dawkować energię w sposób wysoce precyzyjny.

Energia świetlna jest selektywnie pochłaniania przede wszystkim przez hemoglobinę, czyli białko zawarte w erytrocytach (czerwonych krwinkach), które znajdują się w świetle naczynia krwionośnego. W rezultacie dochodzi do miejscowego wzrostu temperatury (>40 st. C), denaturacji ściany naczynia, włóknienia oraz zamknięcia naczynia. Przebieg zabiegu jest indywidualny dla każdego pacjenta.

Do zamykania teleangiektazji na kończynach dolnych stosuje się lasery o różnej długości fali i mocy, w tym laser Nd:YAG, laser argonowy i laser diodowy w technologii ELOS (electro-optical synergy) opartej na współdziałaniu światła i prądu elektrycznego.

Laser Nd:Yag (1064 nm) stosuje się do zamykania niebieskich teleangiektazji o średnicy 0,5–5 mm, które mogą znajdować się głębiej pod naskórkiem. System ELOS pozwala uzyskać dobre wyniki terapeutyczne i zmniejszyć ryzyko powikłań. ELOS znalazł zastosowanie nie tylko w leczeniu teleangiektazji – wykorzystuje się go także do zabiegów dermatologii estetycznej (odmładzanie skóry, fotodepilacja).

Podczas naświetlania lekarz i pacjent osłaniają oczy specjalnymi okularami. Bolesność obliteracji laserowej można zredukować, schładzając skórę pacjenta zimnym żelem. Niektóre generatory laserowe zapatrzono w dodatkowe głowice schładzające i zimny nawiew, które zapewniają większy komfort w czasie zabiegu.

Uważa się, że prawidłowo wykonane zabiegi są skuteczne w 80 proc. przypadków.

Rekonwalescencja po laserowym zamykaniu naczynek

Po zabiegu skórę schładza się zimnymi kompresami. Przez 3 doby nie powinno się stosować leków upośledzających krzepliwość krwi. Okolice naświetlane przez 72 godziny należy zabezpieczać przed ogrzaniem (niewskazane są m.in. gorące kąpiele i korzystanie z sauny). Przez 4 tygodnie naświetlana skóra wymaga ochrony przed działaniem promieni słonecznych (stosowania kosmetyków ochronnych z filtrem co najmniej SPF 30). W niektórych przypadkach (rumień utrzymujący się w okresie pozabiegowym) lekarz może zalecić maści steroidowe.

Korzystne wyniki obliteracji laserowej obserwuje się 4–8 tygodni po zabiegu. Wtedy można wykonać badanie kontrolne i zadecydować o dalszym postępowaniu.

Laserowe metody zamykania naczynek – wskazania i przeciwwskazania do zabiegu

Za pomocą techniki laserowej można leczyć nie tylko teleangiektazje, ale również zmiany w poikilodermii Civatte´a, naczyniaki rubinowe, malformacje żylne, jeziorka żylne, znamiona naczyniowe płaskie i ziarniniaki naczyniowe.

Wśród bezwzględnych przeciwwskazań do laserowego leczenia zmian naczyniowych wymienia się:

Na czym polega skleroterapia?

Skleroterapia (obliteracja chemiczna) należy do metod najczęściej stosowanych w leczeniu teleangiektazji. W jej przebiegu do światła naczynia włosowatego podaje się specjalny środek, który powoduje uszkodzenie śródbłonka, włóknienie ściany naczynia i jego zamknięcie.
W praktyce stosuje się trzy grupy leków:

  • detergenty – łączą się z lipidami błon komórkowych i powodują ich uszkodzenie;
  • osmotyki – niszczą ścianę naczynia przez odwodnienie;
  • środki drażniące – prowadzą do denaturacji białek ściany żylnej.

Skleroterapia nie powinna powodować zakrzepicy – skrzeplina może prowadzić do przebarwień i pogarszać efekty estetyczne zabiegu. Ryzyko powikłań zakrzepowych redukuje stosowanie technik umożliwiających wstrzyknięcie środka obliterującego do naczynka opróżnionego z krwi.

Skleroterapia – przebieg zabiegu i efekty zamykania naczynek

Skleroterapię najczęściej wykonuje się w pozycji leżącej z lekko uniesionymi kończynami. Ostrzykiwanie rozpoczyna się od naczynia odżywczego, co minimalizuje liczbę nakłuć i pozytywnie wpływa na efekt estetyczny zabiegu. Naczynie zaopatrujące łatwiej zlokalizować dzięki nowoczesnym skanerom żylnym. Nakłucia w dalszej części zabiegu wykonuje się zgodnie z zasadą: od (naczyń) największych do najmniejszych (zachowując co najmniej 2-centymetrowe odstępy między wkłuciami).

Po zabiegu lekarz może zalecić kompresjoterapię (opaski elastyczne, medyczne pończochy uciskowe). Bardzo istotne jest utrzymanie aktywności fizycznej po interwencji (profilaktyka zakrzepicy żył głębokich).

Po około 7-14 dniach można wykonać badanie kontrolne. Pożądanym efektem estetycznym jest pełne zblednięcie naczynia. Wyniki skleroterapii można ocenić po 4-6 tygodniach. Warto mieć na uwadze, że zwykle terapia „pajączków” nie ogranicza się do zabiegu jednorazowego. W przypadku skleroterapii pozytywny efekt terapeutyczny i estetyczny uzyskuje się najczęściej po 3–5 sesjach.

Leczenie teleangiektazji i żył siateczkowatych metodą skleroterapii jest procedurą nieskomplikowaną, skuteczną, która nie wiąże się z koniecznością długiej rehabilitacji.

Skleroterapia: wskazania i przeciwwskazania

Wśród podstawowych wskazań do skleroterapii wymienia się teleangiektazje i żyły siatkowate. Metodę obliteracyjną stosuje się również w terapii żylaków, które powstały z obocznic żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej (bez ich niewydolności). Przy istniejącym refluksie postępowaniem z wyboru jest leczenie operacyjne.

Skleroterapię stosuje się też u pacjentów z żylakami (zwłaszcza o średnicy do 3 mm), które pozostawiono po zabiegu operacyjnym.
Przeciwwskazaniem do przeprowadzenia zabiegu skleroterapii jest alergia na składnik preparatu oraz:

Nie można zapomnieć o ryzyku związanym z ciążą i okresem laktacji, trombofilią, zakrzepicą. Ryzyko zakrzepicy żył głębokich zwiększają wszystkie stany chorobowe z ograniczeniem ruchomości pacjenta. Zasadność wyboru tej metody leczenia wymaga dokładnej analizy również w przypadku chorych stosujących antykoagulanty, pacjentów w podeszłym wieku lub z niewydolnością tętnic kończyn dolnych.

Elektrokoagulacja

W elektrokoagulacji stosuje się specjalne mikrokaniule do nakłuwania skóry i doprowadzania prądu o wysokiej częstotliwości w okolicę naczynia. Zabiegi z wykorzystaniem pojedynczych igieł wiązały się z dużą bolesnością i pozostawiały liczne białawe punktowe blizny, dlatego aktualnie stosuje się je rzadko, podobnie jak elektrokoagulację z zastosowaniem dwubiegunowych elektrod Wilmena w kształcie litery U (zabieg bolesny i długotrwały).

Do aktualnie wykorzystywanych metod elektrokoagulacji należą zabiegi oparte na falach elektromagnetycznych o częstotliwości radiowej i generatorze RF. Zabiegi wiążą się, co prawda, z mniejszymi dolegliwościami bólowymi, jednak są dość czasochłonne. Metoda sprawdza się jednak w przypadku niewielkich „pajączków”. Po zabiegu mogą pozostać niewielkie, białawe blizenki.

Zamykanie naczynek – jaka metoda najlepsza?

Do innowacyjnych metod hybrydowych (łączących różne metody terapeutyczne) należy CLaCS (Cryo-Laser and Cryo-Sclerotherapy), którą wykorzystuje się w terapii niewielkich żylaków, żył sieciowych i teleangiektazji.

Podczas pierwszego etapu zabiegu stosuje się laser przezskórny Nd-YAG (1064 nm) do zamykania żył zasilających i sieciowych, dokładnie zobrazowanych za pomocą skanera żylnego. Druga faza, skleroterapia, polega na podaniu odpowiedniego środka do (jeszcze) niezamkniętych naczyń żylnych. Zimny nawiew, który schładza skórę w czasie zabiegu, redukuje dolegliwości bólowe i działa obkurczająco, co wspomaga zamykanie naczyń.

CLaCS umożliwia eliminację przyczyny „pajączków” (naczyń zasilających) oraz pozwala uzyskać bardzo dobre, długotrwałe efekty estetyczne.

Leczenie teleangiektazji należy do trudnych problemów klinicznych. Pacjent, przed podjęciem decyzji o terapii, powinien mieć świadomość, że postępowanie może rozciągać się w czasie i składać z kilku etapów. Jednak nowoczesne, zaawansowane i nieustannie udoskonalane urządzenia i systemy do usuwania „pajączków”, pozwalają uzyskać wysoce zadowalające efekty terapeutyczne i estetyczne.

Zachęcamy również do zapoznania się z następującymi materiałami:

Źródła:

Kielar M. Metody leczenia teleangiektazji. Chirurgia po Dyplomie. 2013; 8 (2): 25–31.
Zubilewicz T., Terlecki K., Terlecki P. Minimalnie inwazyjne metody leczenia żylaków kończyn dolnych. Kardiologia po Dyplomie 2014; 13 (9): 47–51.
Andziak P. Chirurgia naczyniowa. Medycyna po Dyplomie. 2012; 12: 63–70.
Eklöf B., Rutherford RB, Bergan JJ. et  al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. Journal of Vascular Surgery. 2004; 40 (6): 1248–52.
Noszczyk W. (red.). Chirurgia tętnic i żył obwodowych. Tom 1. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.
Narbutt J., Bowszyc-Dmochowska M., Kapińska-Mrowiecka M. et al. Przewlekła niewydolność żylna – epidemiologia, klasyfikacja i obraz kliniczny. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Część I. Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny. 2018; 105 (4): 473–485.
Narbutt J., Bowszyc-Dmochowska M., Kapińska-Mrowiecka M. et al. Przewlekła niewydolność żylna – patogeneza, diagnostyka i leczenie farmakologiczne. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Część II. Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny. 2018; 105 (4): 486–497. 
Woźniak W., Kielar M. Teleangiektazje skórne – współczesne metody leczenia. Aesthetica. 2018; 30: 70-77.
Przybylska-Kuć S., Kuć K., Dec M. et al. Przewlekła niewydolność żylna w praktyce lekarza rodzinnego. Family Medicine & Praimary Care Review 2013; 15, 3: 377–378.
Janczak D. Żylaki. Chirurgia po Dyplomie. 2017; 02 (4): 39–41.  
Gajewski P. (red.). Interna Szczeklika 2018. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2018.
Marona H., Kornobis A. Patofizjologia rozwoju żylaków oraz wybrane metody ich leczenia – aktualny stan wiedzy. Postępy Farmakoterapii. 2009; 65 (2): 88–92.
Szczeklik A., Tendera M. Kardiologia. Podręcznik oparty na zasadach EBM. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2009.
Barańska-Rybak W., Arłukowicz E. Zmiany skórne w przebiegu niewydolności żylnej. Dermatologia po Dyplomie. 2014; 4 (5): 38–43.
Hawro P., Szczygieł Ł. Metody leczenia żylaków kończyn dolnych w 2017 roku. Aesthetica. 2018; 25: 48-56.
Wytyczne postępowania klinicznego Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej. European journal of vascular and endovascular surgery. 2015; 49: 678–773.
Neubauer-Geryk J., Bieniaszewski L. Przewlekła choroba żylna — patofizjologia, obraz kliniczny i leczenie. Choroby Serca i Naczyń. 2009; 6 (3): 135–141.
Zubilewicz R., Jaroszyński A. Przewlekła choroba żylna. Forum Medycyny Rodzinnej. 2015; 5 (9): 400–404.

Tagi: flebolog warszawa , flebolog wrocław , metody leczenia żylaków , objawy żylaków