Słownik pojęć flebologicznych (część II)

Słownik pojęć flebologicznych to przydatne źródło informacji dla pacjentów borykających się z problemem niewydolności żylnej. Takich, którym zależy na zrozumieniu źródła chorób układu żylnego kończyn dolnych. Osoby zainteresowane odsyłam także do pierwszej części słownika, w której omawiam takie pojęcia jak: zastawka żylna, safena czy perforator.

Słownik pojęć flebologicznych (część I)

W szczególności flebolog powinien dysponować aktualną wiedzą na temat:

• embriologii i anatomii układu naczyniowego,
• histologii i histopatologii chorób żylnych,
• genetyki chorób żylnych i limfatycznych,
• fizjologii i patofizjologii układu żylnego i limfatycznego,
• gojenia się ran, zmian skórnych kończyn,
• hemostazy i zakrzepicy,
• epidemiologii chorób żylnych.

Powinien także posiadać wiedzę i doświadczenie w zakresie:

• zaburzeń żylnych,
• przewlekłej niewydolności żylnej,
• zaburzeń żylnych krążenia trzewnego,
• klasyfikacji CEAP (zastosowanie wyników i ocena jakości życia),
• żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej,
• niedrożności/upośledzenia drożności naczyń żylnych,
• wad rozwojowych układu żylnego,
• zaburzeń układu limfatycznego.

Jak również dysponować wiedzą i doświadczeniem klinicznym m.in. w obszarze:

• poradnictwa dotyczącego trybu życia,
• leczenia stopniowanym uciskiem,
• farmakoterapii chorób żylnych,
• leczenia chirurgicznego przewlekłych zaburzeń żylnych,
• zabiegowych metod leczenia przewlekłej niewydolności żylnej,
• leczenia nagłych przypadków i powikłań żylnych,
• metod anestezji.

Ponadto niezbędna jest gruntowna znajomość zasad, wskazań oraz umiejętność oceny wyników takich badań jak:

• badania laboratoryjne,
• obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego,
• tomografia komputerowa,
• wenografia kontrastowa.

Teleangiektazje

Według dostępnych danych teleangiektazje mogą dotyczyć nawet 80% populacji.

Teleangiektazje („pajączki”) to poszerzone włośniczki (naczynia włosowate), żyłki i tętniczki w warstwie podbrodawkowej skóry (o średnicy od 0,1 do 2-3 mm). Na kończynach dolnych najczęściej obserwuje się je na udach i goleni – mogą mieć kolor niebieski, fioletowy, sinawy i czerwony, występować pojedynczo lub w skupiskach. Dopływa do nich krew, która cofa się z żyłek lub żylaków. Zwykle teleangiektazje stanowią tylko defekt estetyczny, jednak nie należy ich bagatelizować, ponieważ mogą wskazywać na wczesne lub utrwalone zaburzenia żylne w układzie powierzchownym lub głębokim. Teleangiektazje mogą być bezobjawowe lub dawać skąpe objawy kliniczne (uczucie zmęczenia i ciężkości kończyny typowe dla początkowego okresu przewlekłej niewydolności żylnej); mogą także wywoływać dolegliwości bólowe.

Teleangiektazje kończyn dolnych dzieli się na:

• Teleangiektazje samoistne – znajdują się pod naskórkiem; naczynka są cienkie, kruche, w kolorze czerwonym. Zazwyczaj nie mają żyły odżywczej; mogą być oporne na leczenie. Często obserwuje się je u kobiet w średnim wieku; w skrajnych przypadkach, jako teleangiektazje samoistne postępujące, mogą rozprzestrzeniać się na kończynach dolnych, kończynach górnych i innych okolicach ciała.
• Teleangiektazje izolowane – bez współwystępowania żylaków i innych objawów niewydolności żylnej; mogą być zaopatrywane przez naczynie odżywcze, które odchodzi prostopadle do powierzchni skóry.
• Teleangiektazje w przebiegu niewydolności żylnej (z niewydolnym naczyniem odżywczym lub żylakiem) – o zmiennej średnicy; są wyczuwalne w badaniu palpacyjnym (powodują uniesienie naskórka). Ich skupiska na bocznych powierzchniach ud w kształcie wachlarza z centralną żyłą odżywczą siatkowatą przypominają sylwetkę nadmorskiej sosny. Teleangiektazje na przyśrodkowej części ud, kolan i goleni mogą być związane z obecnością żylaków (zwłaszcza pni żylnych)
• Teleangiektazje wtórne – niewielkie, dobrze odgraniczone, tworzą fioletowe/sinawe „powłoki” naczyniowe. Mogą być skutkiem stłuczenia lub urazu jatrogennego. Nie udało się w pełni wyjaśnić mechanizmu ich powstawania.

Wenulektazje

Wenulektazje traktuje się zwykle jako rodzaj/podtyp teleangiektazji („pajączków” naczyniowych). Ogólnie rzecz biorąc, teleangiektazje powstają w wyniku poszerzenia sieci żył podbrodawkowych w skórze właściwej. Za poszerzenie drobnych naczyń śródskórnych odpowiada natomiast lokalny wzrost ciśnienia żylnego i „delikatność” – kruchość naczyń włosowatych. Biorąc pod uwagę głębokość położenia w skórze, kolor i średnicę naczyń, wyróżnia się następujące poszerzenia naczyniowe:

Przypomnijmy, że naczynia włosowate oraz tętniczki i żyłki tworzą sieć mikrowaskularną. Włośniczki (tętniczo-żylne, żylno-żylne i tętniczo-tętnicze) mają cienką ścianę naczyniową, która jest przepuszczalna dla pewnych substancji – dzięki temu naczynia włosowate mogą pośredniczyć w wymianie materii między przepływającą przez nie krwią a pobliskimi tkankami.

Wenulektazje są poszerzeniami naczyń części żylnej tej skomplikowanej mikrostruktury, angiektazje oznaczają poszerzenia w części tętniczej, natomiast wenulo-angiektazje odnoszą się do poszerzeń tętniczo-żylnego pogranicza. Ponadto wenulektazje są nieco większe niż angiektazje (jednak ich średnica nie przekracza 1 mm), mają ciemnoniebieską barwę i bywają wyczuwalne palpacyjnie (ze względu na unoszenie naskórka). Angiektazje (średnica ok. 0,1 mm) są nie tylko cieńsze od wenulektazji, ale również wyglądają inaczej – tworzą delikatną siateczkę w kolorze szkarłatnym. Poza tym uniesienie kończyny dolnej prowadzi do ich opróżnienia jedynie w niewielkim stopniu. Najczęściej angiektazje obserwuje się u kobiet.

Istnieje również klasyfikacja Duffego, która w bardziej ogólnikowy sposób „rozprawia się” z problemem teleangiektazji i wenulektazji:

Żyły siatkowate

Żyły siatkowate są trwale poszerzonymi, żyłami śródskórnymi o niebieskawym zabarwieniu i średnicy mniejszej niż 3 mm. Obok teleangiektazji to najmniejsze widoczne zmiany przewlekłej niewydolności żylnej. Układ żył siatkowatych przypomina „sieć” (stąd nazwa). Obserwuje się je najczęściej na powierzchniach bocznych kończyn dolnych i w okolicach dołów podkolanowych.

Żyły siatkowate zazwyczaj klasyfikuje się jako objaw wczesnej przewlekłej niewydolności żylnej, ale mogą występować także w innych okresach choroby. Czasem pojawiają się bez współobecności nadciśnienia żylnego i niewydolności zastawek żylnych, stanowiąc tylko problem natury estetycznej. Przed ustaleniem optymalnego postępowania terapeutycznego niezbędna jest wnikliwa diagnostyka całego układu żylnego.

Żyły siatkowate mogą łączyć się bezpośrednio z dużymi pniami żylnymi. Mają stosunkowo duże znaczenie w rozwoju zaburzeń hemodynamicznych i owrzodzeń. Mogą zaopatrywać sieci teleangiektazji. Zazwyczaj są niewyczuwalne palpacyjnie .

Niewydolność zastawek żyły odstrzałkowej prowadzi do przecieku krwi z żyły podkolanowej do żyły odstrzałkowej, przyczyniając się w konsekwencji do żylaków jej odgałęzień. Zmiany mogą dotyczyć również niewydolnych żył przeszywających.

Początkowo żylaki mogą nie wywoływać dolegliwości, z czasem pojawia się uczucie zmęczenia i rozpierania w kończynie, ból, nocne kurcze i obrzęki. Nieleczone żylaki wiążą się z coraz poważniejszymi objawami, kolejnymi powikłaniami (jak zapalenia zakrzepowe, miejscowe krwotoki zewnętrzne i do otaczających tkanek, przewlekłe zapalenia skóry i tkanki podskórnej, owrzodzenia goleni), które znacznie pogarszają jakość życia chorych i prowadzą do inwalidztwa.

Niewydolność żylna

Przewlekła niewydolność żylna obejmuje zespół objawów związanych z upośledzeniem odpływu żylnego na skutek rozszerzenia naczyń żylnych, uszkodzenia zastawek lub niedrożności żyły. Zaburzenie może wystąpić w układzie powierzchownym, głębokim lub w obu układach i przyczyniać się do nadciśnienia żylnego.

Za niedomykalność zastawek w układzie żył głębokich może również odpowiadać znaczna niewydolność w układzie powierzchownym i przenoszenie ciśnień z układu powierzchownego na zastawki żył głębokich.

Natężenie objawów przewlekłej niewydolności żylnej można oceniać za pomocą różnych skal i klasyfikacji, np. trójstopniowej klasyfikacji Widmera, w której:

• stopień I – teleangiektazje (kostki i stopy);
• stopień II – zmiany troficzne skóry;
• stopień III – owrzodzenia goleni/blizny po wygojonych owrzodzeniach.

Klasyfikacja Portera wyróżnia następujące stopnie przewlekłej niewydolności żylnej:

• 0 – brak objawów klinicznych;
• I – nieduże obrzęki (okolice stawów skokowych), nieduże poszerzenie naczyń żylnych;
• II – obrzęki, hemosyderoza (przebarwienie skóry podudzi), stwardnienie tłuszczowo-skórne;
• III – znaczne obrzęki, zmiany troficzne (zanikowe), owrzodzenia.

Jednak za najbardziej szczegółowy i powszechnie przyjęty systemem klasyfikacji przewlekłej niewydolności żylnej, umożliwiający wszechstronną ocenę zaawansowania choroby, uważa się tzw. skalę CEAP. Klasyfikacja CEAP, która znajduje zastosowanie w praktyce klinicznej i badaniach, uwzględnia:

• C – kliniczne objawy przedmiotowe i podmiotowe,
• E – czynniki etiologiczne,
• A – lokalizację anatomiczną,
• P – czynniki patofizjologiczne.

Zakrzepica

Zakrzepica żylna, czyli żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, oznacza zakrzep w układzie żył głębokich – najczęściej kończyn dolnych.

Za powstanie zakrzepu w żyle odpowiada tzw. triada Virchowa, na którą składają się następujące czynniki:

• uszkodzenie śródbłonka naczyniowego,
• zwolnienie przepływu krwi,
• zmiany w składzie krwi.

Zakrzepica żył głębokich może objawiać się:

• bólem i tkliwością uciskową;
• obrzękiem;
• ociepleniem kończyny;
• rozszerzeniem żył powierzchownych;
• objawem Homansa – bólem w łydce i dole podkolanowym przy grzbietowym zgięciu stopy i wyprostowanym kolanie.

Jednak bardzo często zakrzepica żył głębokich ma przebieg bezobjawowy, a pierwszym symptomem jest zator tętnicy płucnej.

Zazwyczaj bezobjawowo przebiega zakrzepica dystalna (żył głębokich podudzia), natomiast zakrzepica proksymalna (żył uda i biodra) na ogół jest objawowa i obarczona wyższym ryzykiem zatorowości. Najsilniejsze dolegliwości towarzyszą rozległej zakrzepicy (tzw. obrzęk bolesny).

Zespół pozakrzepowy

Zespół pozakrzepowy jest najczęstszym odległym powikłaniem zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych – obejmuje objawy przewlekłej niewydolności żylnej.

Postać łagodna zespołu pozakrzepowego przebiega z uczuciem zmęczenia, ciężkości w kończynach dolnych i rozpierania w łydkach i stopach nasilającym się po długotrwałym przyjmowaniu postawy stojącej. Pacjenci z zespołem pozakrzepowym mogą skarżyć się na nocne kurcze mięśni łydek, ból wzdłuż poszerzonego pnia żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej, świąd i łuszczenie suchej skóry (zwłaszcza w godzinach odpoczynku nocnego). Zmiany zakrzepowe w żyłach przeszywających mogą wiązać się z bolesnymi zagłębieniami na przyśrodkowej powierzchni łydki lub uda. W niektórych przypadkach występuje tzw. chromanie żylne (ból w trakcie chodzenia). Przy pionizacji często pojawia się ostry ból w okolicy owrzodzenia troficznego.

Według dostępnych danych, na zespół pozakrzepowy cierpi 20-50% chorych w ciągu dwóch lat po przebytej zakrzepicy żył głębokich.

Do objawów przedmiotowych zespołu pozakrzepowego należą objawy skórne i objawy naczyniowe. Wśród objawów skórnych wymienia się:

• przebarwienia skóry,
• stany zapalne skóry i tkanki podskórnej,
• obrzęki tkanek,
• zasinienie w pozycji stojącej,
• wylewy śródskórne,
• zanik skóry,
• bolesne nacieki,
• troficzne owrzodzenia skóry i blizny,
• stwardnienie skóry i tkanki podskórnej.

Wśród objawów naczyniowych wyróżnia się:

• poszerzenie powierzchownych naczyń żylnych,
• zastój krwi (dół goleni, obszar okołokostkowy),
• wtórne żylaki żyły odpiszczelowej, odstrzałkowej i ich dopływów,
• stwardnienia wzdłuż żył powierzchownych.

Kompresjoterapia

Kompresjoterapia (leczenie stopniowanym uciskiem) jest leczeniem pierwszego rzutu w przypadkach objawowej przewlekłej niewydolności żylnej. Polega na wywieraniu na kończynę ucisku, który stopniowo zmniejsza się w kierunku pachwiny. Co ciekawe, już Hipokrates zalecał leczenie żylaków przez aplikowanie ucisku .

Do kompresjoterapii wykorzystuje się opaski (bandaże), pończochy i rajstopy elastyczne. Wyroby kompresyjne dostępne są w różnych rozmiarach (standardowych i na miarę). Dobór właściwego rozmiaru pończochy przeprowadza się na podstawie precyzyjnego pomiaru kończyn na różnych wysokościach. Pomiar powinien być wykonywany przez wykwalifikowany personel medyczny.

Elastyczne pończochy uciskowe należy nosić w czasie chodzenia, stania, siedzenia (zdejmuje się je przed udaniem się na spoczynek).

U pacjentów, u których nie ma przeciwwskazań, kompresjoterapia stosowana zgodnie z zaleceniami prowadzi do:

• zwiększenia prędkości przepływu krwi;
• poprawy wydolności zastawek;
• ograniczenia refluksu żylnego;
• redukcji średnicy żył;
• poprawy stanu mikrokrążenia;
• poprawy drenażu chłonki;
• redukcji obrzęku.

Leczenie stopniowanym uciskiem zaleca się m.in. pacjentom, u których istnieją przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego oraz kobietom w ciąży, połogu i karmiącym matkom. Noszenie elastycznej opaski uciskowej wskazane jest także po wielu metodach inwazyjnego leczenia żylaków.

Przeciwwskazania do kompresjoterapii stanowią natomiast:

• niedokrwienie kończyny,
• stany zapalne skóry,
• świeża zakrzepica żył głębokich.

Tagi: choroby żył , flebolog warszawa , flebolog wrocław