Badanie Dopplera, czyli rola diagnostyki w leczeniu żylaków

Żylaki to trwałe poszerzenia żył w postaci sznurów lub splotów, zwykle z balonowatym wybrzuszeniem. USG naczyń żylnych (duplex Doppler) dostarcza cennych informacji o etiologii zmian żylakowych i ich zasięgu oraz ułatwia wybór optymalnej metody terapeutycznej. Jest badaniem referencyjnym wykonywanym przed zabiegami na układzie żył powierzchownych, pomocnym przy tzw. mappingu. Badanie USG Doppler stanowi ponadto podstawową metodę w diagnostyce zakrzepicy żył głębokich.

Badanie ultrasonograficzne żył kończyn dolnych wykonywane jest w pozycji stojącej, w której dochodzi do maksymalnego wypełnienia naczyń żylnych. Ułatwia to identyfikację żył, pozwala dobrze zobrazować zastawki i ocenić przepływ wsteczny.

Badanie USG Doppler stanowi podstawę leczenia

Leczenie żylaków kończyn dolnych obejmuje metody zachowawcze i niezachowawcze. Metody zachowawcze u pacjentów objawowych polegają głównie na stosowaniu kompresjoterapii w celu zmniejszenia dolegliwości i zapobiegania powikłaniom. Dużą skuteczność wykazują wewnątrznaczyniowe techniki małoinwazyjne, jak laserowe usuwanie żylaków, ablacja prądem o częstotliwości radiowej, zamykanie niewydolnych naczyń parą wodną lub klejem tkankowym czy skleroterapia. Wykonuje się też klasyczne operacje i miniflebektomię.

Anatomia układu żylnego

Żylak (łac. varix – poszerzona żyła) to trwałe poszerzenie i wydłużenie odcinka żyły – z niewydolnością zastawek i zaburzeniem przepływu krwi. Żylaki należą do najpowszechniejszych patologii; według szacunków w krajach uprzemysłowionych dotyczą 30–50% populacji.

Układ żylny kończyn dolnych składa się z żył powierzchownych, żył głębokich i żył przeszywających (perforatorów). Perforatory łączą żyły powierzchowne i głębokie. Układ powierzchowny leży w tkance podskórnej i zbiera krew ze skóry i tkanki podskórnej. Żyły głębokie umiejscowione są podpowięziowo, wewnątrz przedziałów mięśniowych.

Do układu powierzchownego należą żyła odpiszczelowa (główna) i żyła odstrzałkowa z odgałęzieniami. Żyła odpiszczelowa jest najdłuższą żyłą ustroju – biegnie od kostki przyśrodkowej do więzadła pachwinowego (stanowi przedłużenie łuku żylnego grzbietowego stopy. Na układ głęboki składają się żyły głębokie stopy, żyły głębokie goleni, żyła podkolanowa i żyła udowa.

Żyły głębokie odpowiadają za ok. 90% całkowitego przepływu żylnego w kończynie dolnej. Powrót krwi żylnej do serca jest wspomagany skurczami mięśni, które pompują krew przez układ żylny. W warunkach prawidłowych przepływ krwi odbywa się z żył powierzchownych do głębokich, a zastawki żylne przeciwdziałają cofaniu się krwi w kierunku obwodowym. Zastawki otwierają się podczas skurczu i zamykają podczas rozkurczu, zapobiegając przepływowi wstecznemu (refluksowi).

Niewydolność zastawkowa (szczególnie istotna w rozwoju żylaków pierwotnych) ma podłoże genetyczne, jednak postęp choroby – tempo progresji – zależy też od czynników środowiskowych. Niewydolne zastawki odpowiadają za przepływ wsteczny (refluks) oraz przeciek krwi do układu powierzchownego. Duże znaczenie przypisuje się zwłaszcza niewydolności zastawkowej w okolicach połączeń układu powierzchownego z żyłami głębokimi, takim jak ujścia żył odpiszczelowej, odstrzałkowej i żył przeszywających. Dodatkowy czynnik stanowi wspominane osłabienie ściany naczyniowej, które sprzyja jej poszerzeniu i wiotkości, prowadzi do niewydolności struktur zastawkowych i refluksu.

W patogenezie wtórnych żylaków uczestniczy przede wszystkim zaburzony przepływ żylny w wyniku niedrożności lub upośledzenia drożności naczynia żylnego po przebytej zakrzepicy.

Uważa się, że u podstaw nieprawidłowości aparatu zastawkowego, przebudowy ściany żylnej oraz (w ich konsekwencji) nadciśnienia żylnego leżeć może aktywacja procesów zapalnych, promujących postępujące uszkodzenia, upośledzenie przepływu i nasilające proces zapalny (mechanizm błędnego koła).

Czynniki ryzyka przewlekłych zaburzeń żylnych, choć liczne i różnorodne, najczęściej wiążą się z warunkami, które prowadzą do poszerzenia żył lub innego zaburzenia struktury naczyniowej. Należą do nich:

• wiek,
• rodzinne występowanie choroby,
• płeć żeńska,
• przebyte ciąże,
• otyłość,
• zajęcia wymagające długotrwałego przyjmowania pozycji stojącej lub siedzącej.

Pierwsze objawy żylaków

Objawy u pacjentów z żylakami kończyn dolnych mają zróżnicowany charakter i natężenie. Najczęściej chorzy zgłaszają następujące dolegliwości (o różnym stopniu nasilenia):

• ociężałość i męczliwość kończyn;
• zespół niespokojnych nóg, bolesne kurcze nocne;
• ból, obrzęk.

Początkowo żylaki mogą mieć przebieg bezobjawowy – pacjenci zgłaszają wtedy głównie problemy natury estetycznej. Z czasem jednak pojawia się dyskomfort, zmęczenie i uczucie rozpierania kończyn/kończyny; chorzy skarżą się na dolegliwości bólowe, pieczenie i skurcze mięśni. Na grzbiecie stopy lub w okolicy goleni mogą występować obrzęki. Skutkiem niekontrolowanej choroby jest stosunkowo szybka progresja.

Nasilenie obrzęku zależy od pory dnia oraz postawy ciała. Natężenie objawów wzrasta w (długotrwałej) pozycji stojącej lub siedzącej; a zmniejsza się i ustępuje po uniesieniu kończyn dolnych oraz w czasie chodzenia.

Obrzęki, które utrzymują się w czasie, mogą utrwalać się i prowadzić do uszkodzenia skóry. Profilaktyka obejmuje metody uciskowe (stosowanie wyrobów kompresyjnych zaleca się również po leczeniu inwazyjnym).

Podział żylaków głównego pnia żyły odpiszczelowej ze względu na lokalizację dystalnego punktu niewydolności żylnej i żylakowatego poszerzenia odgałęzień głównego pnia żylnego umożliwia wyróżnienie 4 stopni choroby:

• I stopień: niewydolność zastawki tylko w ujściu żyły odpiszczelowej
• II stopień: żylaki i refluks powyżej stawu kolanowego
• III stopień: żylaki do połowy podudzia
• IV stopień: żylaki do kostek.

Utrzymujący się w czasie refluks żylny u pacjentów z żylakami pnia żyły odpiszczelowej przyczynia się do objętościowego obciążenia żył podkolanowej i udowej, co może skutkować ich poszerzeniem i niewydolnością zastawek.

Żylaki żyły odstrzałkowej należą do rzadszych zmian niż żylaki żyły odpiszczelowej; mogą przyjmować postać dużych skłębionych guzków żylnych. Skutkiem niewydolności żyły odstrzałkowej (jej zastawek) dochodzi do przecieku krwi z żyły podkolanowej do odstrzałkowej, a w rezultacie do powstania żylaków jej rozgałęzień.

Zmiany mogą rozpoczynać się też od niewydolności żył przeszywających uda i goleni. Żylaki perforatorów często współwystępują z innymi żylakami pierwotnymi lub wtórnymi.

Upośledzenie mechanizmów odpowiedzialnych za powrót żylny skutkuje nadciśnieniem żylnym. Zastój krwi sprzyja zmianom zapalnym i zanikowym skóry i tkanek miękkich. Progresja niekontrolowanej choroby wiąże się z twardzinopodobnym stwardnieniem skóry (lipodermatosclerosis) i owrzodzeniami żylnymi goleni. Te ostatnie zmiany skórne stanowią zaawansowaną postać przewlekłych zaburzeń żylnych (CVD), znaną jako przewlekła niewydolność żylna (CVI).

Lipodermatosclerosis to stwardnienie skóry, do którego dochodzi w następstwie procesów włóknienia w skórze właściwej i tkance podskórnej. Skóra zmieniona chorobowo ma skłonność do przebarwień – najczęstszych zmian skórnych w zaburzeniach żylnych. Wybroczyny i plamica z czasem przekształcają się w żółtawo-brązowe plamy.

Zmiany patologiczne w żyłach i pobliskich tkankach to wynik nadciśnienia żylnego. Objawy skórne powstają na skutek uszkodzeń tkanek, do których prowadzi niedotlenienie (związane z zastojem krwi).

Niewydolność żylna z obrzękiem, zastojem i tzw. pułapką leukocytarną odpowiadają za wyprysk, czyli świądowe zapalenie skóry (podostre lub przewlekłe).

CEAP – klasyfikacja przewlekłych zaburzeń żylnych.

Do oceny stopnia zaawansowania choroby wykorzystuje się klasyfikację CEAP – międzynarodowy uznany system klasyfikacji przewlekłych zaburzeń żylnych.

Zgodnie z założeniami CEAP, klasę kliniczną zaburzeń żylnych ustala się na podstawie:

• C (clinical signs): objawów przedmiotowych – stopnie od C0 do C6; dodana litera A (asymptomatic) oznacza brak objawów podmiotowych, litera S (symptomatic) wskazuje na obecność objawów podmiotowych (jak ból, uczucie ciężkości kończyn, skurcze i in.)
• E (etiologic classification): etiologii (zmiany pierwotne, wtórne, zespoły wrodzone)
• A (anatomic distribution): anatomii – lokalizacji anatomicznej (żyły powierzchowne, głębokie, przeszywające)
• P (patophysiologic dysfunction): patofizjologii (refluks /niedrożność).

CEAP koncentruje się przede wszystkim na klasyfikacji klinicznej:

• C0 – brak zmian widocznych, wyczuwalnych;
• C1 – teleangiektazje lub żyły siatkowe;
• C2 – żylaki;
• C3 – obrzęk;
• C4a – pigmentacja (przebarwienia) lub wyprysk;
• C4b – lipodermatoskleroza lub zanik biały;
• C5 – zagojone owrzodzenie żylne;
• C6 – aktywne owrzodzenie żylne.

Na początku usystematyzujmy nieco terminologię. Przewlekłe zaburzenia żylne (chronic venous disorders – CVD), związane z upośledzeniem makro- i mikrokrążenia, obejmują wszystkie zaburzenia układu żylnego (zgodnie z CEAP: klasy od C0 do C6, w tym C2 – „klasyczne” żylaki). C1, czyli teleangiektazje („pajączki”) to drobne zmiany (zwykle o średnicy 0,1 do 1 mm) oraz żylaki siatkowate, umiejscowione podskórnie o średnicy od 1 do 4 mm. Do klasy C2 zaliczane są żylaki dużych żył, głównie odpiszczelowej (najdłuższej – od kostki do pachwiny) i odstrzałkowej (od pięty pod kolano).

Natomiast przewlekła niewydolność żylna (chronic venous insufficiency; CVI) oznacza nieprawidłowości żylne o charakterze czynnościowym (wg CEAP: klasy od C3 do C6). Ale głównym objawem CVI są właśnie żylaki.

Doppler mocy (power Doppler) obrazuje przepływ w świetle naczynia dzięki kodowaniu według energii przepływu. To bardzo czuła metoda pozwalająca zobrazować każdy, nawet bardzo mały, wolny przepływ w tkankach. Nowoczesne urządzenia ultrasonograficzne umożliwiają dodatkowe kodowanie kolorem na tle obrazu w B-mode łącznie z analizą widma spektralnego, czyli tzw. USG Triplex. ( Triplex = B-mode + color + spectra )

Ultrasonografia dopplerowska w diagnostyce naczyń żylnych

Badanie ultrasonograficzne umożliwia uwidocznienie żył kończyn i ocenę przepływu krwi żylnej. Wśród wskazań do jego wykonania wymienia się:

• ocenę wydolności zastawek żylnych,
• ocenę żył powierzchownych i przeszywających poprzedzającą leczenie żylaków
• ocenę zmian zapalnych w żyłach powierzchownych,
• podejrzenie zakrzepicy żył głębokich.

Wykonanie USG Dopplera wskazane jest we wszystkich stadiach przewlekłych zaburzeń żylnych, także w C0. Nawet jeśli zmiany kliniczne nie występują, a objawy podmiotowe są mało charakterystyczne, nierzadko rozpoznaje się poszerzenie żył powierzchownych lub refluks.

Przed leczeniem inwazyjnym żylaków kończyn dolnych wskazane jest wykonanie badania Doppler duplex (z podwójnym obrazowaniem) i kodowaniem przepływu krwi kolorem (Color Doppler). Metoda umożliwia uwidocznienie i precyzyjne oznaczenie wydolnych i niewydolnych żył przeszywających (stworzenie „mapy” żylnej) na skórze kończyny.

Badaniu Dopplera zawdzięczamy zwłaszcza postęp w chirurgii żyły odstrzałkowej, której przebieg ma wiele odmian anatomicznych i odstępstw, co (przed erą ultrasonografii dopplerowskiej) przyczyniało się do częstych nawrotów żylaków po leczeniu.

Przebieg badania USG Doppler

Ultrasonografię żył kończyn dolnych rozpoczyna się od proksymalnej części uda, przesuwając się w kierunku dystalnym. Najpierw ocenie podlega układ głęboki (należy wykluczyć zakrzepicę). Ocenia się światło naczynia (kształt, szerokość), jego ściany, podatność na ucisk oraz charakter przepływu i wydolność zastawek. W warunkach prawidłowych przepływ cechuje fazowość i pulsacyjność, które zwykle zanikają przy niewydolności zastawek. W układzie głębokim niewydolność zastawkowa ma często etiologię pozakrzepową, ale czasem może wiązać się ze znaczną niewydolnością w układzie powierzchownym, kiedy ciśnienia przenoszone są na żyły głębokie i prowadzą do niedomykalności zastawek.

Ocenę wydolności zastawek ułatwia ucisk dystalny poniżej głowicy USG, który powinien spowodować krótkotrwały wzrost prędkości przepływu w kierunku dogłowowym. Po gwałtownym zwolnieniu ucisku prędkość zmniejsza się i występuje chwilowy refluks, który zaraz ustaje. Jeśli przepływ wsteczny utrzymuje się dłużej niż 0.5 sekundy, świadczy o niewydolności zastawkowej.

W ocenie wydolności zastawkowej pewne zastosowanie ma też próba Valsalvy wykorzystywana głownie do oceny proksymalnych odcinków żył udowych (wywołuje refluks tylko do pierwszej wydolnej zastawki). Przypomnijmy, że próba Valsalvy polega na wykonaniu silnego wydechu przy zamkniętej głośni. Czyli pacjent po głębokim wdechu podejmuje próbę wydechu przy zatkanym nosie i zamkniętych ustach. Próba Valsalvy w warunkach prawidłowych hamuje przepływ krwi żylnej (utrzymujący się przepływ wskazuje na niewydolność zastawkową).

Ocena układu powierzchownego podczas badania dopplerowskiego przebiega podobnie jak ocena żył głębokich. Badanie żył powierzchownych obejmuje ponadto ocenę ujść, czyli wydolność terminalnych zastawek. Jeśli zastawka końcowa żyły jest niewydolna, ocenia się także szerokość ujścia. Poza tym badanie dostarcza informacji o odstępstwach anatomicznych w układzie żył powierzchownych, które – według szacunków – dotyczą połowy populacji.

Badanie żył powierzchownych rozpoczyna zwykle ocena ujścia odpiszczelowo-udowego. Za pomocą próby uciskowej można ocenić wydolność zastawek i naczyń żylnych spływu. Ocenie podlegają zastawki na całej długości naczynia. Obecność refluksu w żyle odpiszczelowej wiąże się z koniecznością oceny żył przeszywających uda i podudzia. W wielu przypadkach rozpoznaje się niewydolność żyły odpiszczelowej między pachwiną a wysokością kolana.

Podobnie ocenia się wydolność żyły odstrzałkowej oraz jej warianty anatomiczne.

Podczas badania oceniamy również główne grupy żył przeszywających, szczególnie te, które podejrzewamy jako źródło występowania żylaków.

Ultrasonografia żył kończyn dolnych – z użyciem opcji kodowania kolorem, zastosowaniem ucisku dystalnego i oceną widma przepływu – umożliwia dokładną ocenę naczyń żylnych na całym ich przebiegu.

Leczenie żylaków – metody zachowawcze

Nadrzędnym celem leczenia żylaków kończyn dolnych oraz przewlekłej niewydolności żylnej jest obniżenie ciśnienia żylnego (czyli obniżenie ciśnienia krwi żylnej) w dystalnej części kończyny.

Kompresjoterapia

Metody zachowawcze wskazane są przede wszystkim u pacjentów z niewielkimi, pojedynczymi żylakami; stosuje się je także w przypadku przeciwwskazań do leczenia inwazyjnego lub u chorych, którzy nie wyrażają zgody na metody inwazyjne. Leczenie zachowawcze (podobnie jak profilaktyka żylaków) opiera się głównie na stopniowanym ucisku (prawidłowo dobranych pończochach/rajstopach elastycznych).

Leczenie stopniowanym uciskiem (kompresjoterapia) polega na stosowaniu ucisku na kończynę, który stopniowo zmniejsza się w kierunku pachwiny. Wskazaniem do kompresjoterapii są klasy 2–6 przewlekłej niewydolności żylnej według klasyfikacji CEAP. Do leczenia wykorzystuje się opaski (bandaże), pończochy lub podkolanówki uciskowe (rozmiar dobierany jest na podstawie dokładnego pomiaru nieobrzękniętej kończyny przez wykwalifikowany personel).

Wyroby kompresyjne mogą być wykorzystywane jako samodzielna terapia żylaków lub w charakterze uzupełnienia metod zabiegowych. Przeciwwskazanie do ich stosowania stanowią stany zapalne skóry, współistnienie niedokrwienia kończyny, świeża zakrzepica żył głębokich.

Klasę ucisku ustala lekarz: poszczególne klasy ucisku określają ciśnienie maksymalne (w mmHg) wywierane przez wyroby uciskowe na poziomie kostek.

Klasy pończoch uciskowych:

• klasa I: 20–30 mmHg – stosowana profilaktycznie, w stanach zmęczenia i uczucia „ciężkości” kończyn, u pacjentów z niedużymi żylakami bez obrzęków, po leczeniu inwazyjnym
• klasa II: 30–40 mmHg; wskazanie stanowią żylaki z małym obrzękiem, po zapaleniu żył powierzchownych, po skleroterapii, po wygojeniu niewielkich owrzodzeń
• klasa III: 40–50 mmHg; u chorych z dużymi żylakami i dużym obrzękiem, po wygojeniu większych owrzodzeń, w przypadku obrzęków pourazowych i odwracalnych obrzęków limfatycznych
• klasa IV: 50–60 mmHg – wskazana w ciężkim zespole pozakrzepowym oraz w przypadku nieodwracalnych obrzęków limfatycznych.

Leczenie farmakologiczne

Leki flebotropowe (które wykazują powinowactwo do ściany naczyń żylnych) zmniejszają przepuszczalność ścian naczyniowych oraz wzmacniają tonus żylny. Wspierają drenaż chłonki, co wpływa na redukcję obrzęku. Często zawierają naturalne (roślinne) bioflawonoidy. Mogą zmniejszać objawy przewlekłej niewydolności żylnej (głównie w początkowych stadiach choroby) i przyczyniać się do poprawy jakości życia. Jednak nie zastępują innych metod leczenia.

Leczenie farmakologiczne w przypadku żylaków kończyn dolnych może mieć wyłącznie charakter wspomagający!

Do operacyjnych technik leczenia żylaków należy też miniflebektomia, która polega na wykonaniu mikrocięć obok ściany żylaka w taki sposób, by wprowadzić przez nie specjalny haczyk i za jego pomocą usunąć naczynie zmienione żylakowato. Procedurę można przeprowadzać w warunkach ambulatoryjnych, w znieczuleniu miejscowym. Często nie ma konieczności zakładania szwów; czasem stosuje się specjalne paski (plasterki) do zbliżania brzegów ran. Bezpośrednio po miniflebektomii na leczoną kończynę zakładana jest pończocha ze stopniowanym uciskiem.

Leczenie żylaków – NFZ

Podczas wizyty u lekarza POZ (po badaniu) pacjent może otrzymać skierowanie do chirurga naczyniowego. Procedury refundowane przez NFZ wykonywane są w placówkach zakontraktowanych (kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia). Przypomnijmy, że w katalogu świadczeń finansowanych przez NFZ figurują procedury „wycięcia i podwiązania żylaków”. W praktyce oznacza to zwykle stripping – klasyczny zabieg chirurgiczny w znieczuleniu ogólnym lub przewodowym. Zabieg przeprowadzany jest Bez kontroli USG.

Operacja metodą klasyczną (Babcocka) polega na wykonaniu dwóch nacięć: jedno w pachwinie (w miejscu ujścia żyły odpiszczelowej do żył głębokich), drugie – w okolicy kostki przyśrodkowej. Następnie do żyły odpiszczelowej (na całą jej długość) wprowadzana jest metalowa sonda. Po nacięciu i podwiązaniu żyły sonda jest usuwana wraz z przymocowaną do niej żyłą – jest to tzw. stripping. Z mniejszych nacięć usuwa się żylaki, podwiązuje i przecina niewydolne żyły przeszywające. Ryzyko nawrotów po leczeniu operacyjnym jest wysokie i wynosi ok. 30%.

Skleroterapia pianowa znajduje zastosowanie zwłaszcza w leczeniu większych żył, w których spieniony środek obliterujący zwiększa efekt skleroterapii. Piana najczęściej wytwarzana jest za pomocą techniki Tessariego: w dwóch strzykawkach połączonych dwu- lub trójdrożnym zaworem. W jednej strzykawce znajduje się środek płynny, w drugiej – powietrze. Wielokrotne, dynamiczne przemieszczanie powietrza i cieczy między strzykawkami prowadzi do powstania piany.

Środek obliterujący (pianka lub płyn) wprowadzany jest powoli – lekarz na monitorze USG obserwuje charakterystyczny obraz „zamieci śnieżnej” po iniekcji. Kontakt substancji ze ścianą żylną powoduje rozerwanie przyściennej warstwy fibrynogenu i uszkodzenie śródbłonka. W efekcie w ścianie żyły dochodzi do odkładania włóknika i rozwoju stanu zapalnego (wokół naczynia), co w dalszej perspektywie prowadzi do zwłóknienia żyły.

Po zabiegu konieczne jest stosowanie odzieży o stopniowanej kompresji – ściśle według wskazań lekarza.

Termoablacja radiowa RF i laserowa ablacja żylaków

Do innych małoinwazyjnych technik leczenia żylaków (nowszych niż ECA) należą wewnątrzżylna ablacja prądem o częstotliwości radiowej (usuwanie żylaków falą radiową) oraz wewnątrzżylna ablacja laserowa (laserowe usuwanie żylaków).

Ablacja prądem o wysokiej częstotliwości (endovenous radiofrequency ablation; RFA) polega na dostarczaniu do światła naczynia energii fal o częstotliwości radiowej w celu ogrzania, obkurczenia i zamknięcia niewydolnej żyły.

Laserowe usuwanie żylaków (endovenous laser therapy; EVLT) jest zabiegiem podczas którego do światła żyły układu powierzchownego dostarczana jest energia lasera o różnych długościach fal (np. 980 nm, 1470 nm). W zależności od użytej długości fali lasera, technika prowadzi do uszkodzenia ściany naczynia poprzez gwałtowne podgrzanie krwi i wytworzenie pary (980 nm) lub bezpośrednie, uszkadzające działanie wiązki lasera na ścianę naczynia (1470 nm). W konsekwencji powstają zwłóknienia i dochodzi do zamknięcia światła naczynia.

Ablacja prądem o częstotliwości radiowej i ablacja laserowa należą do technik wewnątrznaczyniowych, które wykorzystują energię cieplną do uszkadzania i obkurczania ściany żylnej; z powodzeniem stosuje się je np. w leczeniu refluksu żyły odpiszczelowej. Najczęściej przeprowadza się je w znieczuleniu nasiękowym. Po zabiegu zakładane są pończochy ze stopniowanym uciskiem (klasy II: 30–40 mmHg); wyroby uciskowe należy stosować ściśle według zaleceń lekarza.

Skuteczność technik ablacyjnych i dobre wyniki odległe leczenia żylaków zostały potwierdzone wynikami badań klinicznych.

Warto sięgnąć do bazy danych Cochrane (2014) i przeglądów systematycznych RCT (badań z randomizacją), porównujących skuteczność skleroterapii pianą, termoablacji RF i laseroterapii w leczeniu żylaków żyły odpiszczelowej. Na ich podstawie można stwierdzić, że wszystkie te techniki endoluminalne (wewnątrzżylne) są co najmniej tak samo skuteczne jak tradycyjne metody chirurgiczne .

Mikroimpulsy pary wodnej i kleje tkankowe

Do jednej z nowszych technik endowaskularnych stosowanych w leczeniu żylaków należy zamykanie niewydolnych naczyń żylnych za pomocą mikroimpulsów pary wodnej (steam vein sclerosis; SVS). Zabieg SVS (podobnie EVLT i RFA) wykonuje się pod kontrolą USG oraz w znieczuleniu tumescencyjnym.

Gorąca para wodna (ok. 110 st. C) dostarczana jest w bezpośrednią okolicę ściany naczyniowej za pomocą elastycznego cewnika, który umożliwia leczenie nawet bardzo krętych żył. Do wprowadzenia cienkiego cewnika wystarczy kaniulacja żyły venflonem. SVS pozwala ściśle kontrolować dostarczaną energię i powodować ablację termiczną porównywalną z ablacją uzyskiwaną podczas zabiegów RFA lub EVLT.

Klejenie żylaków (Venablock) to wewnątrznaczyniowa technika zamykania niewydolnych pni żylnych, wykorzystująca kleje tkankowe z grupy cyjanoakrylatów. Nierozpuszczalne w wodzie cyjanoakrylaty są znane i stosowane w medycynie od dawna – związki wykazują silne właściwości adhezyjne (przyczepność), elastyczność, bakteriostatyczność i działanie hemostatyczne; cechuje je wytrzymałość oraz brak toksyczności tkankowej.

Venablock należy do nietermicznych metod leczenia niewydolności żylnej. Zabieg wymaga tylko znieczulenia miejscowego. Niewielka ilość kleju tkankowego za pośrednictwem cewnika podawana jest do niewydolnego naczynia, gdzie zastyga i natychmiast skleja jego ściany, a następnie prowadzi do zwłóknienia żyły. Procedura trwa krótko; w okresie pozabiegowym zwykle nie ma konieczności stosowania pończoch uciskowych.

Żylaki nóg – jak leczyć je skutecznie?

Pamiętajmy, że żylaki mają tendencję do nawrotów, które mogą wynikać z postępu choroby. Ale przyczyną wznowy choroby żylakowej może być też nieprecyzyjna ocena kliniczna, niedokładne badanie USG Dopplera i niewłaściwe leczenie wstępne. Dlatego wybór kliniki i chirurga powinien być przemyślany.

Tradycyjne metody chirurgiczne oznaczają konieczność hospitalizacji, często znieczulenia ogólnego i długi okres rekonwalescencji (do kilku tygodni). Techniki małoinwazyjne umożliwiają bardzo szybki powrót do zwyczajowej aktywności i zwykle nie wymagają ograniczenia czynności zawodowych pacjentów. Wiążą się z bardzo niskim odsetkiem powikłań, niewielkim bólem śródoperacyjnym oraz wysokim stopniem zadowolenia pacjentów z wyników terapii. Techniki endowaskularne (wewnątrzżylne) charakteryzują się małą inwazyjnością, dużą skutecznością, dobrym profilem bezpieczeństwa i mogą być wykonywane w warunkach gabinetu zabiegowego. Stopniowo i nieuchronnie wypierają klasyczne metody operacyjne.

Źródła:

McArdle M., Hernandez-Vila E.A. Management of Chronic Venous Disease. Tex Heart Inst J. 2017; 44(5): 347–349.

Nesbitt C, Bedenis R, Bhattacharya V, Stansby G. Endovenous ablation (radiofrequency and laser) and foam sclerotherapy versus open surgery for great saphenous vein varices. Cochrane Database Syst Rev. 2014;7:CD005624.

Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2011; 53 5 Suppl: 2S– 48S. 

Mallick R, Raju A, Campbell C, Carlton R, et al. Treatment patterns and outcomes in patients with varicose veins. Am Health Drug Benefits 2016; 9(8): 455– 65.

Kawecki P. Ultrasonografia żył kończyn dolnych. Wydawnictwo Medipage, Warszawa 2013.

Gajewski P. (red.). Interna Szczeklika 2018. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2018.

Herold, G. Medycyna wewnętrzna. Repetytorium dla studentów medycyny i lekarzy. T. 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.

Noszczyk W. (red.). Chirurgia tętnic i żył obwodowych. Tom 1. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.

Zubilewicz T., Terlecki K., Terlecki P. Minimalnie inwazyjne metody leczenia żylaków kończyn dolnych. Kardiologia po Dyplomie 2014; 13 (9): 47–51.

Hawro P., Gabriel M., Madycki G. et al. Zalecenia dotyczące wykonywania ultrasonograficznego badania dopplerowskiego żył kończyn dolnych Polskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej i Polskiego Towarzystwa Flebologicznego. Acta Angiologica. 2013; 19 (3): 99-117.

De Maeseneer MGR., van der Velden SK. Managing chronic venous disease: an ongoing challenge. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49(6):676-677.

Małek G., Nowicki A. Standardy badań ultrasonograficznych Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego – aktualizacja. Badanie żył kończyn dolnych. J Ultrason. 2014; 14: 287–296.

Wytyczne postępowania klinicznego Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej (2015). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015; 49: 678–773.

Krasiński Z., Aniukiewicz K., Krasińska A. Operacje żylaków – czy niosą za sobą ryzyko zakrzepicy żył głębokich? Porównanie laserowej obliteracji żyły odpiszczelowej i klasycznej safenektomii. Pediatr Med Rodz. 2017, 13 (3), p. 317–326.

ESVS, European Society for Vascular Surgery. Przewlekła choroba żylna. Wytyczne postępowania klinicznego Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej. European Journal of Vascular & Endovascular Surgery. 2015; 49: 678–737.

Narbutt J., Bowszyc-Dmochowska M., Kapińska-Mrowiecka M. et al. Przewlekła niewydolność żylna – epidemiologia, klasyfikacja i obraz kliniczny. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Część I. Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny. 2018; 105 (4): 473–485.

Narbutt J., Bowszyc-Dmochowska M., Kapińska-Mrowiecka M. et al. Przewlekła niewydolność żylna – patogeneza, diagnostyka i leczenie farmakologiczne. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Część II. Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny. 2018; 105 (4): 486–497. 

Przybylska-Kuć S., Kuć K., Dec M. et al. Przewlekła niewydolność żylna w praktyce lekarza rodzinnego. Family Medicine & Praimary Care Review 2013; 15, 3: 377–378.

Janczak D. Żylaki. Chirurgia po Dyplomie. 2017; 02 (4): 39–41.  

Bury K. (2015) Endowaskularna obliteracja  przegrzaną parą wodną jako nowa minimalnie inwazyjna metoda  w leczeniu niewydolności  żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej. (Rozprawa doktorska). Gdański Uniwersytet Medyczny.

Meissner MH, Moneta G, Burnand K et al. The hemodynamics and diagnosis of venous disease. J Vasc Surg 2007; 46 Suppl S: 4S– 24S.

Andziak P. Chirurgia naczyniowa. Medycyna po Dyplomie. 2012; 12: 63–70.

Noszczyk W. Chirurgia. Podręcznik dla studentów. T. 1,2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.

National Institute for Health and Care Excellence CG168. Varicose veins in the legs: The diagnosis and management of varicose veins. NICE. London. 2013.

Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg 2011; 98(8): 1079– 87.

Goodyear SJ, Nyamekye IK. Radiofrequency ablation of varicose veins: best practice techniques and evidence. Phlebology 2015; 30 2 Suppl: 9– 17.

Raju S. Best management options for chronic iliac vein stenosis and occlusion. J Vasc Surg 2013; 57(4): 1163– 9.

Tagi: flebolog warszawa , objawy żylaków , żylaki kończyn dolnych