Oceń przydatność artykułu klikając gwiazdkę

Kłykciny kończyste – jak je leczyć?

lek. med. Bogumił Bednorz

Do kłykcin kończystych (łac. condylomata acuminata) należą miękkie, egzofityczne grudki, które występują w okolicy narządów płciowych, krocza i wokół odbytu. Czynnikiem sprawczym jest wirus brodawczaka ludzkiego (HPV; human papilloma virus), najczęściej typy 6 i 11 – nieonkogenne (nie wywołują zmian nowotworowych). Może jednak dojść do nadkażenia typami onkogennymi HPV (16, 18). Uważa się, że połowa osób aktywnych seksualnie w ciągu życia ulega infekcji genitalnymi typami HPV, jednak część zmian ulega samoistnej regresji. Do zakażenia dochodzi z reguły podczas kontaktów seksualnych, ale możliwa jest również infekcja w wyniku zaniedbań higienicznych lub w czasie porodu. W leczeniu stosuje się metody zachowawcze (leki działające miejscowo) i inwazyjne (laserowe usuwanie kłykcin kończystych, wycięcie chirurgiczne i inne).

Czym są kłykciny kończyste?

Kłykciny kończyste (brodawki płciowe) to egzofityczne zmiany o powierzchni gładkiej lub brodawkowatej, które przyjmują postać pojedynczych lub mnogich wyrośli o barwie różowej lub szarej, z kosmkowatymi grzebieniami. Mogą też rosnąć jako guz. Typowo umiejscawiają się w okolicy anogenitalnej; mogą występować na skórze rogowaciejącej, nierogowaciejącej nieowłosionej oraz na błonach śluzowych (np. pochwy, cewki moczowej).

Kłykciny kończyste należą do częstych problemów w praktyce wenerologicznej – zmiany tego rodzaju rozpoznawane są u 1 proc. osób aktywnych seksualnie. Według szacunków, ryzyko zachorowania (w ciągu całego życia) wynosi 10 proc. Rocznie stwierdza się ponad 30 mln nowych przypadków brodawek płciowych, jednak – zdaniem klinicystów – liczby są niedoszacowane, ponieważ część zmian ustępuje samoistnie.

Kłykciny kończyste powstają na skutek przerostu nabłonka okolicy krocza i odbytu, wywołanego przez wirus HPV: mały (50-55nm), bezosłonkowy, dwuniciowy wirus DNA. Zmiany chorobowe mogą lokować się też na błonie śluzowej kanału odbytu. Przy szybkim wzroście przybierają kalafiorowaty kształt. W etiopatogenezie większości przypadków udział biorą typy nieonkogenne wirusa: 6 i 11 (które nie powodują zmian przednowotworowych i nowotworowych).

Wirusy brodawczaka ludzkiego (HPV) zaliczane są do rodziny Papillomaviridae, wykazują tropizm do komórek nabłonka wielowarstwowego błon śluzowych i skóry; część z nich wykazuje tropizm do nabłonka okolicy anogenitalnej.

Do zakażenia przez genitalne typy HPV najczęściej dochodzi drogą płciową, ale możliwe jest także przeniesienie wirusa z brodawek pospolitych w okolicę okołoodbytową (np. w wyniku kontaktu z brudną bielizną, wspólnych kąpieli). Do czynników sprzyjających powstawaniu kłykcin kończystych należą zmiany zapalne w okolicy narządów płciowych, uszkodzenia i maceracja sąsiednich tkanek oraz stany niedoboru odporności. Wirus brodawczaka ludzkiego może współwystępować z wirusem zespołu nabytego niedoboru odporności (HIV).

Pacjentki z rozpoznaną infekcją wirusem brodawczaka ludzkiego w obrębie narządów płciowych powinny systematyczne wykonywać badania cytologiczne (w ramach profilaktyki nowotworowej).

Należy mieć świadomość, że istnieje ryzyko nawrotu kłykcin po leczeniu (głównie w ciągu 3.–6. miesięcy).

W jaki sposób dochodzi do zakażenia?

Jak wspomnieliśmy, do zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego najczęściej dochodzi drogą płciową, a więc w wyniku kontaktów seksualnych genitalno-genitalnych, ale wirus przenosi się też przez kontakty manualno-genitalne i oralno-genitalne. Możliwa jest również droga wertykalna (wewnątrzmaciczna – z matki na płód) i okołoporodowa; w rzadkich przypadkach inna (przez palce rąk czy przedmioty).

Dotąd udało się zidentyfikować ponad 200 typów wirusa HPV, z czego ok. 40 zakaża preferencyjnie śluzówkę i skórę narządów płciowych. Tzw. genitalne typy wirusa brodawczaka ludzkiego mogą powodować:

  • zmiany łagodne (jak kłykciny kończyste);
  • zmiany przednowotworowe sromu, pochwy lub prącia i odbytu;
  • raki inwazyjne.

W literaturze medycznej przednowotworowe zmiany wywołane przez wirusa HPV opisywane są jako neoplazja śródnabłonkowa (intraepithelial neoplasia):

Typy onkogenne wirusa brodawczaka ludzkiego (16, 18 i inne) odpowiadają za większość raków sromu, pochwy, prącia i blisko 100 proc. raków szyjki macicy. Uczestniczą ponadto w procesie karcynogenezy raka płaskonabłonkowego odbytu; według szacunków powodują ok. 85 proc. raków odbytu i odbytnicy. Co więcej, typy 16 i 18 można powiązać z patogenezą znacznego odsetka raków głowy i szyi.

Nieonkogenne typy wirusa 6 i 11 wywołują ponad 90 proc. przypadków brodawek płciowychbrodawek okolicy odbytu. Odpowiadają poza tym za zmiany brodawczakowate w jamie ustnej, gardle i krtani. Rzadziej przyczyną kłykcin kończystych są typy 33, 34, 42, 54, 55. Należy jednak nadmienić, że zakażeniu typami nieonkogennymi może towarzyszyć (niemanifestująca się klinicznie) infekcja typami wysokoonkogennymi (16, 18), które stanowią poważne ryzyko transformacji nowotworowej.

Badania i szacunki wskazują, że 50–80 proc. osób aktywnych seksualnie będzie zakażonych wirusem HPV, najwięcej – między 15. a 25. rokiem życia. Ale często zakażenie ma charakter przejściowy, samoograniczający się, pozostaje w fazie latentnej (czyli utajonej), nie powodując objawów klinicznych.

Objawy kłykcin kończystych

Wiele zakażeń, jak wspominaliśmy, ma charakter subkliniczny i przemijający. Natomiast infekcja jawna klinicznie może mieć zróżnicowany przebieg – od narastających objawów z rozrostem wykwitów (rozmiarów i liczby zmian) po samoistną regresję.

Okres wylęgania choroby trwa od kilku tygodni do 12 miesięcy (najczęściej 3–6 miesięcy). Kłykciny kończyste mogą manifestować się jako różowate, białawe lub brązowe miękkie wykwity, zwykle uszypułowane o brodawkującej powierzchni. Występują pojedynczo lub w skupiskach – przede wszystkim w okolicach narażonych na drażnienie mechaniczne w czasie stosunków płciowych:

U obu płci może dojść do zajęcia cewki moczowej, wysiewu zmian w jamie ustnej i okolicy odbytu.

Zmiany mogą być bolesne, sączyć treścią surowiczą. Wydzielina często powoduje podrażnienia i uporczywy, trudny do opanowania świąd. Brodawki płciowe mają tendencje do krwawienia kontaktowego. W niektórych przypadkach mogą powodować bolesne wypróżnienia.

Po przemyciu roztworem 3–5% kwasu octowego kłykciny kończyste nabierają białawej barwy (na skutek zbielenia zmienionej chorobowo błony śluzowej). Cecha bywa wykorzystywana podczas badania lekarskiego, ale metoda jest nieswoista dla infekcji HPV, dlatego nie wykorzystuje się jej jako badania przesiewowego lub do potwierdzenia zakażenia.

Infekcja genitalnymi typami brodawczaka ludzkiego może wpływać na płodność: zmieniać parametry nasienia u mężczyzn (głównie ruchliwość plemników). Sama obecność DNA HPV u kobiet nie wpływa bezpośrednio na płodność i poród, jednak spowodowane przez wirus zmiany chorobowe oraz postępowanie terapeutyczne mogą taki wpływ wywrzeć.

Rzadką odmianą kłykcin są kłykciny olbrzymie Buschkego–Löwensteina , związane z infekcją wirusem brodawczaka ludzkiego typu 6 i 11. Zmiany tego rodzaju mogą powoli i systematycznie rosnąć (nawet przez dekady), osiągając postać dużych guzów. W niektórych przypadkach utrzymujące się zmiany przewlekłe mogą penetrować i niszczyć tkanki.

Kłykciny olbrzymie Buschkego–Löwensteina uważane są za postać pośrednią między kłykcinami a rakiem brodawkującym (rakiem, w którym – nota bene – stwierdzono obecność HPV 6 i HPV 11). Rak brodawkujący (carcinoma verrucosum) zwykle nie daje przerzutów (sporadycznie do węzłów chłonnych).

Leczenie kłykcin olbrzymich wymaga wycięcia chirurgicznego. Jeśli naciekają pobliskie struktury, może być konieczne wyłonienie stomii (stomia to tzw. sztuczny odbyt).

Istnieje ryzyko nawrotu brodawek płciowych mimo prawidłowego, starannego leczenia. Mimo to nie należy odraczać terapii, ponieważ przetrwałe zakażenie ludzkim wirusem brodawczaka jest najważniejszym czynnikiem rozwoju raka szyjki macicy (RSM) . Badania przesiewowe kobiet w Polsce w kierunku RSM opierają się na badaniu cytologicznym. Przypomnijmy, że cytologia polega na mikroskopowej ocenie komórek pobranych z tarczy części pochwowej i kanału szyjki macicy.

Jak uniknąć zakażenia?

Według rekomendacji CDC z 2015 r. (Center for Disease Control and Prevention; Amerykańskiego Centrum Rządowe Kontroli i Zapobiegania Chorobom) dotyczących chorób przenoszonych drogą płciową (STD; Sexually Transmitted Disease) profilaktyka zakażeń genitalnymi typami HPV obejmuje:

  • abstynencję seksualną lub redukcję partnerów seksualnych (długotrwały, monogamiczny związek ze zdrowym partnerem/partnerką);
  • konsekwentne i prawidłowe używanie prezerwatyw;
  • szczepienia przeciw HPV.

Wprowadzono szczepienia przeciw wirusowi HPV (dla obu płci, przeznaczone do stosowania od 9. roku życia – optymalnie przed ekspozycją na zakażenie HPV). Dostępne są:

  • szczepionka dwuwalentna (typy HPV: 16,18 – odpowiedzialne za raka szyjki macicy, pochwy i sromu);
  • szczepionka czterowalentna (typy HPV: 6, 11,16, 18) – czyli jak wyżej plus antygeny typów odpowiedzialnych za kłykciny kończyste;
  • szczepionka dziewięciowalentna (typy HPV: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) – w jej skład wchodzą antygeny typów powodujących brodawki narządów płciowych oraz typów wywołujących raka szyjki macicy, pochwy i sromu.

Przypomnijmy, że za zmiany przednowotworowe oraz nowotworowe szyjki macicy odpowiadają głównie typy HPV-16 i HPV-18, HPV-31, HPV-33, HPV-45, HPV-52, HPV-58.

Szczepienie rekomendowane jest jako forma pierwotnej profilaktyki zmian przednowotworowych i rakowych szyjki macicy, przede wszystkim nastoletnim dziewczętom i kobietom do 26. roku życia, najlepiej przed podjęciem aktywności seksualnej (WHO zaleca szczepienie między 9. a 14. rokiem życia). Szczepienie pacjentek dorosłych, aktywnych seksualnie należy poprzedzić badaniem ginekologicznym oraz cytologią (by wykluczyć zmiany na szyjce macicy).

Wszystkie dostępne szczepionki przeciwko HPV chronią przed chorobami nowotworowymi, takimi jak rak szyjki macicy, rak sromu i pochwy, rak prącia oraz nowotworami odbytu, głowy i szyi. Szczepionki cztero- i dziewięciowalentna ponadto stanowią skuteczne zabezpieczenie przed kłykcinami kończystymi. Zaznaczmy, że dostępne szczepionki nie zawierają DNA wirusa. To typ szczepionek „nieżywych”; w których znajduje się rekombinowane, oczyszczone białko HPV.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) uznała szczepienie przeciw HPV za jeden z najważniejszych (obok redukcji ekspozycji na dym tytoniowy) elementów profilaktyki nowotworowej. Wszystkie trzy dostępne szczepionki (dwu-, cztero- i dziewięciowalentna) wykazują wysoki profil bezpieczeństwa, o czym świadczą wyniki dużych randomizowanych badań klinicznych.

Pamiętajmy tylko, że szczepienie nie zwalnia z obowiązku systematycznych badań cytologicznych (zgodnie z aktualnymi zaleceniami).

Niezwykle istotna i często niedoceniania jest rola edukacji w profilaktyce – informowania o ryzyku zakażeń przenoszonych drogą płciową, ryzyku zakażenia partnerów seksualnych, możliwości rozwoju nowotworu i wykonywaniu ewentualnych badaniach okresowych (badania cytologiczne, kolposkopia, anoskopia).

Badanie na wirusa HPV

Zgodnie z zaleceniami CDC 2015, badania w kierunku DNA HPV (onkogennych typów HPV) wykonuje się w ramach badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy. Badania w kierunku nieonkogennych typów wirusa (6, 11) nie są zalecane (nie stosuje się ich np. w ramach diagnostyki brodawek płciowych).

FDA (Food and Drug Administration – Amerykański Urząd ds. Żywności i Leków) w 2003 r. zaakceptował badanie DNA HPV wykonywane łącznie z badaniem cytologicznym jako metodę skriningową (badanie przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy) u kobiet od 30. roku życia (badania wykonywane co trzy lata).

Zgodnie ze stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) i Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych (KIDL) diagnostyka wirusologiczna jest nowym narzędziem diagnostycznym w skriningu onkologicznym, umożliwiającym wykrycie nieprawidłowości na poziomie molekularnym. Wśród jej zalet wymienia się wysoką czułość identyfikacji zmian szyjki macicy. Wymaz do testu DNA HPV (jeśli producent nie zaleca inaczej) należy pobierać za pomocą jałowej szczoteczki umieszczonej w ujściu kanału szyjki macicy, pięciokrotnie obracając ją wokół własnej osi.

Test DNA HPV obok badania histologicznego i kolposkopowego stanowi istotny element diagnostyki u pacjentek z nieprawidłowym wynikiem przesiewowego badania cytologicznego.

Wg wytycznych PTG i KIDL dotyczących testów molekularnych identyfikujących DNA HPV w profilaktyce raka szyjki macicy, pacjentkom między 30. a 65. rokiem życia zaleca się skrining (badania przesiewowe) oparty na teście połączonym (wymaz cytologiczny plus test na DNA HPV) wykonywany co 5 lat. Poprawne jest też postępowanie przesiewowe oparte na badaniu cytologicznym co 3 lata oraz teście DNA HPV w przypadku nieprawidłowości stwierdzonych w wymazie cytologicznym (już przy rozpoznaniu małych zmian dysplastycznych: ASC-US). Pacjentki z rozpoznaniem cytologicznym ASC-US oraz dodatnim testem DNA HPV wymagają badania kolposkopowego – wziernikowania szyjki macicy.

Kłykciny kończyste – diagnostyka

Najczęściej rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu klinicznego (charakterystyczne rozsiane lub zlewające się zmiany). Typowe, niebudzące wątpliwości diagnostycznych kłykciny kończyste nie wymagają badań histopatologicznych i testów DNA HPV. Penetracja zmian w głąb odbytu wymaga oceny per rectum oraz badania anoskopowego. Wskazane jest badanie partnerów seksualnych pacjentów zakażonych wirusem HPV.

U pacjentów z infekcją wirusem brodawczaka ludzkiego wskazana jest diagnostyka w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową: kiły, HBV i HCV (wirusowe zapalenie wątroby typu B i C), HIV, chlamydiozy i rzeżączki.

W przypadku podejrzenia transformacji nowotworowej wykonuje się badania cytologiczne i histologiczne. Materiał do badania histopatologicznego pobiera się też w przypadkach niereagujących na leczenie standardowe. W ocenie mikroskopowej kłykcin kończystych uwidacznia się przerost naskórka i wakuolizacja cytoplazmy (koilocytoza – obecność koilocytów to częsty objaw zakażenia wirusem HPV).

Koilocyty to komórki nabłonka z powiększonym, acentrycznym, przesuniętym przez wakuolę jądrem – jądrem zmienionym przez aktywność wirusa HPV. Za powstanie wakuoli, obserwowanej pod mikroskopem jako jaśniejsza przestrzeń wokół jądra, odpowiadają wirusowe białka E5 i E6 oraz prawdopodobnie też E4, które we wczesnych fazach zakażenia rozrywa misterne sieci włókien cytokeratynowych w komórce. Cytokeratyny tworzą szkielet komórek nabłonkowych, który słabnie pod wpływem wirusowego białka. Białko E5 zaś, przy wsparciu E6, kieruje kompleksem białek wiążących wapń – kalpaktyną, która reguluje wewnątrzkomórkowe połączenia struktur błoniastych. Białko E5 gromadzi kalpaktynę wokół jadra, która sprawia, że pobliskie drobne pęcherzyki błoniaste łączą się, tworząc wspomnianą wakuolę.

Przy nieprawidłowościach w obrazie mikroskopowym (dysplazja śródnabłonkowa) zlecane są okresowe badania cytologiczne u kobiet oraz kolposkopia. U mężczyzn ze zmianami okolicy odbytu wykonuje się badanie anoskopowe.

W diagnostyce kłykcin Buschkego–Löwensteina konieczna jest biopsja i badania obrazowe (np. TK) – w celu oceny zmian. Leczenie guza Buschke-Löwensteina przeprowadza się w ośrodkach specjalistycznych. Szczególne podejście terapeutyczne wymagane jest również w przypadku kłykcin kończystych u dzieci, kłykcin kończystych u kobiet ciężarnychpacjentów zakażonych ludzkim wirusem nabytego braku odporności (HIV).

Leczenie kłykcin kończystych

Należy zaznaczyć, że dotąd nie opracowano leku aktywnego wobec HPV.

Leczenie brodawek płciowych może polegać na stosowaniu leków miejscowych i/lub procedur zabiegowych. Wyższą skuteczność wykazują metody łączące postępowanie miejscowe z zabiegowym (niższe ryzyko nawrotów). Optymalne postępowanie ustala lekarz na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego, uwzględniając również oczekiwania pacjenta.

Zgodnie z zaleceniami europejskich towarzystw dermatologicznych, w leczeniu domowym można stosować: imiquimod, podofilotoksynę i sinekatechinę w postaci maści/kremów lub roztworów (preparaty do samodzielnej aplikacji przez pacjenta).

Leczenie w warunkach ambulatoryjnych obejmuje krioterapię, stosowanie kwasu trójchlorooctowego i metody chirurgiczne.

Kłykciny kończyste należą do zmian łagodnych, jednak ich leczenie bywa trudne i wiąże się z ryzykiem nawrotów.

Leczenie kłykcin kończystych w domu (farmakoterapia)

Leczenie miejscowe w warunkach domowych należy prowadzić ściśle według wskazań lekarza. W leczeniu kłykcin kończystych wykorzystywane są następujące preparaty:

Imikwimod: modulator odpowiedzi immunologicznej w postaci maści/kremu (5%). Działa pobudzająco na komórki układu immunologicznego (aktywuje odporność wrodzoną i wpływa na zwiększenie produkcji przeciwwirusowych interferonów) oraz pośrednio przeciwwirusowo (istnieje powierzchniowy receptor dla imikwimodu na reaktywnych komórkach układu immunologicznego). Lek wspomaga też eliminację komórek nowotworowych.

Podofilotoksyna, czyli lek przeciwmitotyczny (0,15% krem lub 0,5% roztwór na skórę), otrzymywana z roślin z grupy ConiferaeBerberidaceae. Prowadzi do nekrozy komórek nabłonkowych. Wyłącznie do stosowania miejscowego.

Sinekatechina (Polifenon E) w postaci maści 10% i 15%. Wyciąg z zielonej herbaty (Camellia sinensis) z katechinami (EGCG) o działaniu silnie przeciwutleniającym, antyproliferacyjnym, immunomodulującym, o właściwościach przeciwnowotworowych i przeciwwirusowych.

Wśród działań niepożądanych preparatów miejscowych wymienia się podrażnienia, rumień, pieczenie.

Metody ambulatoryjne

Krioterapię, czyli zamrażanie zmian za pomocą ciekłego azotu, można wykonywać metodą natrysku lub z zastosowaniem specjalnych aplikatorów. Jej wadą jest stosunkowo wysoka nawrotowość (na poziomie 20–42 proc. po 1–3 miesiącach od wyleczenia).

Kwas trójchlorooctowy (TCA, roztwór 80–90%) – należy do metod stosowanych ambulatoryjnie (wyłącznie przez lekarza). TCA jest środkiem żrącym, prowadzącym do martwicy tkanek. Ubytki goją się bez bliznowacenia. Dedykowany do leczenia małych zmian.

Metody chirurgiczne uznaje się za najskuteczniejsze w leczeniu kłykcin kończystych. Charakteryzują się małym odsetkiem nawrotów i najwyższym (z dostępnych metod) odsetkiem wyleczeń, sięgającym 89–100 proc. Celem leczenia chirurgicznego jest usunięcie lub zniszczenie tkanki brodawek narządów płciowych. Postępowanie wymaga zastosowania znieczulenia miejscowego (w rzadkich przypadkach znieczulenia ogólnego).

Do chirurgicznych metod leczenia kłykcin kończystych należą:

Klasyczne wycięcie chirurgiczne przeprowadza się zwykle w znieczuleniu miejscowym, czasem podpajęczynówkowym. Rany mogą wymagać zamknięcia szwem pojedynczym.

Laserowe usuwanie kłykcin kończystych

Laseroterapię (laserem CO2) stosuje się w leczeniu zmian niebudzących wątpliwości diagnostycznych (bez podejrzeń o transformację złośliwą). Metoda znajduje zastosowanie zarówno w terapii małych, pojedynczych zmian, jak i w przypadku kłykcin rozleglejszych, rozsianych.

Laseroterapia w leczeniu kłykcin kończystych (narządów płciowych i kanału odbytu) należy do metod bardzo dobrze przebadanych, o udowodnionej skuteczności. Procedurę wykonuje się w znieczuleniu miejscowym (najczęściej krem z lidokainą – EMLA, czasem znieczulenie nasiękowe).

Do zalet leczenia kłykcin kończystych laserem CO2 należy duża precyzja usuwania zmian w całości wraz z podstawą, bez naruszania tkanek niezmienionych chorobowo, co znacznie przyspiesza procesy gojenia. Laser CO2 wykazuje dużą skuteczność zwłaszcza w leczeniu uporczywych, nawracających kłykcin narządów płciowych i okolicy odbytu. Dobre wyniki osiąga się też w przypadku dużych zmian (należy rozważyć wówczas laserową terapię kilkuetapową, ewentualnie klasyczne wycięcie chirurgiczne).

Laser CO2 emituje falę elektromagnetyczną o długości 10 600 nm, absorbowaną przez płyny wewnątrz- i zewnątrzkomórkowe (przez cząstki wody w komórkach). Z długością fali związany jest podstawowy chromofor: woda (absorpcja nieselektywna). Efektem jest waporyzacja tkanek (odparowanie) z minimalną koagulacją. Nowoczesne systemy minimalizują ryzyko uszkodzeń termicznych i pozabiegowych blizn. Zabieg wykonywany jest praktycznie w bezkrwawym polu, nie wymaga zakładania szwów.

Źródła:

O’Mahony C., Gomberg M., Skerlev M. et al. Position statement for the diagnosis and management of anogenital warts. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019 Jun; 33(6): 1006–1019.

Meites E. Szilagyi P.G., Chesson H.W. et al. Papillomavirus vaccination for adults: updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 2019; 68: 698–702.

Jena A.B., Goldman D.P., Seabury S.A. Incidence of sexually transmitted infections after human papillomavirus vaccination among adolescent females. JAMA Intern. Med. 2015; 175: 617–623.

Harper D.M., DeMars L.R. HPV vaccines – A review of the first decade. Gynecol. Oncol. 2017; 146 (1): 196–204.

Oliver SE., Unger ER., Lewis R. et al. Prevalence of human papillomavirus among females after vaccine introduction—National Health and Nutrition Examination Survey, United States, 2003–2014. J Infect Dis 2017;216:594–603.

Widschwendter A, Böttcher B, Riedl D. et al. Recurrence of genitals warts in pre-HPV vaccine era after laser treatment. Arch Gynecol Obstet. 2019;300(3):661-668.

Uchman-Musielak M. Ginekologia plastyczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2016.

Dziubek Z. (red.). Choroby zakaźne i pasożytnicze, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012.

Ali H., Donovan B., Wand H. et al. Genital warts in young Australians five years into national human papillomavirus vaccination programme: national surveillance data. BMJ. 2013; 346: f2032.

Hildebrand JA, Fischbeck AJ, Hundsdoerfer B. et al. Retrospective Analysis of alpha Human Papillomavirus (HPV) Types in Tissue Samples from Anogenital Dysplasias – Introduction of the RICH (Risk of HPV-related Carcinoma in HIV+/- patients) Score. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019; 8. doi: 10.1111/jdv.15932.

Dominiak-Felden G, Cohet C, Atrux-Tallau S, et al. Impact of human papillomavirus-related genital diseases on quality of life and psychosocial wellbeing: results of an observational, health-related quality of life study in the UK. BMC Public Health. 2013;13:1065. doi: 10.1186/1471-2458-13-1065.

Herrero R., González P., Markowitz L.E. Present status of human papillomavirus vaccine development and implementation. Lancet Oncol. 2015; 16 (5): e206-16.

Paradisi A, Capizzi R, Ricci F, et al. Quality of life in patients with anogenital warts. Eur J Dermatol. 2013;23:837–842.

Tanaka Y., Ueda Y., Egawa-Takata T. et al. Outcomes for girls without HPV vaccination in Japan. Lancet Oncol., 2016; 17 (7): 868–869.

Park IU, Introcaso C, Dunne EF. Human papillomavirus and genital warts: a review of the evidence for the 2015 centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Clin Infect Dis. 2015;61(Suppl 8):S849–S855. doi: 10.1093/cid/civ813.

Jabłońska S., Majewski S. Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.

Szepietowski J. Leczenie chorób skóry i chorób przenoszonych drogą płciową, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.

Hanley S.J.B., Yoshioka E., Ito Y., Kishi R. HPV vaccination crisis in Japan. Lancet, 2015; 385 (9987): 2571.

Lacey CJ., Woodhall S.C., Wikstrom A. et al. 2012 European guideline for the management of anogenital warts. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27(3):e263-70.

Delannoy A., Rudant J., Chaignot C. et al. Guillain-Barré syndrome in France: a nationwide epidemiological analysis based on hospital discharge data (2008–2013). J. Peripher. Nerv. Syst. 2017; 22 (1): 51–58.

Salomon J., Szepietowski J. Kłykciny kończyste – nowości w leczeniu. Artykuł przeglądowy. Przegląd Dermatologiczny. 2014;101(3):211-216.

Hamborsky J., Kroger A., Wolfe S. et al. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 13th ed. Public Health Foundation, 2015.

Purzycka-Bohdan D., Szczerkowska-Dobosz A., Swiatecka-Czaj J. et al. Buschke-Löwenstein tumour associated with low-risk human papillomavirus genotypes successfully treated surgically. Postepy Dermatol Alergol. 2019; 36(1): 112–114.

Bednarczyk R.A., Davis R., Ault K. et al. Sexual activity–related outcomes after human papillomavirus vaccination of 11- to 12-year-olds. Pediatrics. 2012; 130: 798–805.

Lynde C, Vender R, Bourcier M et al. Clinical features of external genital warts. J Cutan Med Surg 2013; 17(Suppl 2): S55– S60.

Miranda S., Chaignot C., Collin C. et al. Human papillomavirus vaccination and risk of autoimmune diseases: a large cohort study of over 2million young girls in France. Vaccine. 2017; 35 (36): 4761–4768.

Korbut R. Farmakologia. Repetytorium. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.

Wytyczne dotyczące aplikacji testów molekularnych identyfikujących DNA HPV HR w profilaktyce raka szyjki macicy. Stanowisko ekspertów PTG i KIDL. Ginekol Pol. 2013;5(84): 395-399.

Majewski S., Rudnicka I., Pniewski T. Dermatozy i zakażenia okolic zewnętrznych narządów płciowych, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2018.

Szepietowski J., Baran W. (red.). Terapia w dermatologii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2019.

Jach R., Sznurkowski JJ., Bidziński M.; PTGO. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej dotyczące diagnostyki i leczenia raka szyjki macicy. Curr Gynecol Oncol 2017, 15 (1), p. 24–33.

Workowski KA., Bolan GA.; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR-03):1-137.

Tagi: kłykciny kończyste odbytu , leczenie kłykcin kończystych , objawy kłykcin kończystych , proktolog wrocław , przyczyny kłykcin kończystych