Oceń przydatność artykułu klikając gwiazdkę

Proktolog - lekarz od hemoroidów

lek. med. Bogumił Bednorz

W praktyce proktolog to chirurg: proktologia jest specjalistyczną gałęzią chirurgii ogólnej, która zajmuje się chorobami odbytu, kanału odbytu i odbytnicy. Niektóre definicje poszerzają ten obszar o schorzenia jelita grubego – mówi się wówczas o koloproktologii. Szeroko pojęte proktologia i koloproktologia są dziedzinami chirurgii poświęconymi leczeniu operacyjnemu, małoinwazyjnemu i nieoperacyjnemu chorób końcowych odcinków przewodu pokarmowego. Niektóre choroby proktologiczne mają charakterystyczne cechy, jednak objawy wielu zaburzeń są niespecyficzne i trudne do oceny. Co więcej, ograniczenia kulturowe i społeczne mogą stanowić dla pacjenta dodatkową przeszkodę dla rozmowy o problemach anorektalnych. Czynniki te opóźniają diagnozę i leczenie, które może poprawić jakość życia chorego, zapobiec groźnym powikłaniom, a czasem ocalić życie.

Kim jest proktolog i czym się zajmuje?

Proktolodzy, czyli lekarze chirurdzy tej specjalności, zajmują się chorobami odbytu, kanału odbytuodbytnicy – mają kwalifikacje do rozpoznawania i leczenia (inwazyjnego, nieinwazyjnego) zmian o charakterze łagodnym i złośliwym.

Do częstych i stosunkowo częstych chorób proktologicznych zaliczają się:

Do kompetencji proktologa należą m.in.:

Lekarz proktolog posiada najnowszą wiedzę z zakresu proktologii, obejmującą w szczególności anatomię i fizjologię jelita grubego, odbytu i odbytnicy, zaburzenia ich czynności, metody diagnostyczne i terapeutyczne (w tym obrazowanie, leczenie farmakologiczne, metody zabiegowe, techniki operacyjne).

Jakie są wskazania do wizyty u proktologa?

Niepokojące objawy ze strony dystalnych odcinków przewodu pokarmowego powinny skłonić do wizyty u proktologa. Oceny lekarskiej wymagają m.in.:

Bezwzględne wskazanie do badania proktologicznego stanowią objawy, które mogą wskazywać na schorzenia jelita grubego, zwłaszcza zmiany nowotworowe (zmiany rytmu defekacji, krew w kale, nieuzasadniony spadek masy ciała, gorączka/stany podgorączkowe).

Jednak wskazania do badania proktologicznego wykraczają poza dolegliwości stricte proktologiczne. Wykonuje się je również w przypadku przewlekłych i ostrych bólów brzucha, po urazach krocza i odbytnicy. Badanie per rectum pomaga ocenić narządy sąsiadujące z odbytnicą, np. dno pęcherza moczowego, gruczoł krokowy u mężczyzn oraz szyjkę macicy, tylne sklepienie pochwy i zagłębienie odbytniczo-maciczne u kobiet. U obu płci w czasie badania dostępna jest przestrzeń zaodbytnicza, kość guziczna i doły kulszowo-odbytnicze.

Problemy proktologiczne dotyczą zarówno mężczyzn, jak i kobiet – ryzyko rośnie z wiekiem. Spektrum zaburzeń waha się od łagodnych do potencjalnie zagrażających życiu (rak odbytnicy). Rozpowszechnienie takich zaburzeń w populacji ogólnej jest duże – znacznie wyższe niż obserwowane w praktyce klinicznej, ponieważ wielu pacjentów nie korzysta z pomocy medycznej.

Jak wygląda pierwsza wizyta u proktologa?

Dolegliwości związane z zaburzeniami czynności dolnego odcinka przewodu pokarmowego mają bardzo intymny charakter dla pacjenta – lekarz jest tego świadomy. Dlatego niezwykle istotnym elementem pierwszej wizyty u proktologa jest kontakt z pacjentem w atmosferze zaufania i bezpieczeństwa, z pełnym poszanowaniem godności chorego. Podczas spokojnej rozmowy lekarz wyjaśnia pacjentowi, jak wygląda i na czym polega badanie proktologiczne oraz odpowiada na wszystkie pytania. Rozmowa i wywiad lekarski przeprowadzane są warunkach, które zapewniają pacjentowi komfort – w osobnym pomieszczeniu, bez obecności osób postronnych.

Wstępne badanie proktologiczne nie wymaga przygotowań. Pacjentom, u których planuje się wykonanie rektoskopii, można zlecić wlewki fosforanowe (kilka godzin przed badaniem).

Proktolog zbiera dokładny wywiad lekarski; badanie przedmiotowe może zacząć od oceny brzucha i węzłów pachwinowych, następnie ocenia odbyt. W czasie pierwszej wizyty można wykonać anoskopię; a w niektórych przypadkach – rektoskopię.

Podczas badania podmiotowego (wywiad) pacjent może spodziewać się pytań o krwawienia, śluz w kale, rytm wypróżnień, ewentualne zmiany masy ciała i stany gorączkowe. Istotne jest, czy dolegliwości występują stale czy okresowo. Lekarz zapyta o konsystencję stolców, objawy inkontynencji, a także przebyte operacje (zwłaszcza odbytu, kanału odbytu), inne schorzenia i przyjmowane leki. Pacjentki mogą spodziewać się pytań o liczbę i rodzaje porodów (zabiegowe, siłami natury).

Badania diagnostyczne (per rectum, anoskopia, rektoskopia, kolonoskopia)

Leczenie chorób proktologicznych można prowadzić wyłącznie po dokładnym badaniu przedmiotowym.

Badanie proktologiczne wykonuje się w różnych ułożeniach: kolankowo-łokciowym, lewobocznym Simsa, kucznym (rzadko stosowanym), ginekologicznym (w pozycji półleżącej na plecach na fotelu ginekologicznym). Podczas badania ocenie podlega okolica ujścia odbytu, kanał odbytu, bańka odbytnicy (część obwodowa) oraz okolica przedkrzyżowa i zagłębienia: pęcherzowo-odbytnicze (mężczyźni) lub maciczno-odbytnicze (kobiety). Oglądanie okolic odbytu pozwala rozpoznać szereg nieprawidłowości ujścia zewnętrznego odbytu i krocza, takich jak:

  • zmiany zapalne, zaczerwienienie, bolesność,
  • blizny, owrzodzenia,
  • ujścia przetok odbytu,
  • żylaki odbytu,
  • szczeliny odbytu,
  • ropień okołoodbytowy,
  • fałdy błony śluzowej i anodermy,
  • brodawki, polipy.

Wrażliwość czuciową okolicy krocza ocenia się przez dotyk skóry wokół odbytu (wacikiem). Można przeprowadzić próbę Valsalvy (próbę parcia), która pozwala zaobserwować wypadanie błony śluzowej odbytu, wypadanie odbytnicy, wysuwające się guzki krwawnicze, wypadanie macicy czy zespół nadmiernego obniżenia krocza.

Badanie per rectum wykonuje się palcem wskazującym (w rękawiczkach), z zastosowaniem środków nawilżających (poślizgowych), ułatwiających przeprowadzenie badania (np. żel 2% lidokaina, wazelina). Proktolog delikatnie wprowadza palec do kanału odbytu i bańki odbytnicy, powoli pokonuje opór zwieraczy i wykonuje ruch skrętny. Dzięki badaniu per rectum można wykryć ok. 60% nowotworów odbytnicy.

Badanie palcem przez odbyt umożliwia ocenę:

Palpacyjne badanie odbytnicy dostarcza również informacji o:

W niektórych przypadkach istnieją wskazania do badania przez pochwę (per vaginam), umożliwiającym ocenę przetok i innych zmian przegrody odbytniczo-pochwowej. Czasem przeprowadza się tzw. badanie dwuręczne (czyli per rectum et per vaginam) w pozycji ginekologicznej.
Podczas wziernikowania dolnego odcinka przewodu pokarmowego stosowane są instrumenty sztywne (anoskop lub rektoskop) i instrumenty giętkie (jak kolonoskop). Anoskopia i rektoskopia to podstawowe badania endoskopowe wykonywane podczas wizyty u proktologa (po wcześniejszym przeprowadzeniu badania per rectum). W celu oceny zmian wyłącznie w kanale odbytu stosuje się anoskopię.

Anoskopia to badanie, w którym wykorzystuje się krótki wziernik do oglądania kanału odbytu i 1/3 dolnej odbytnicy. Wykonuje się je w pozycji kolanowo-przedramieniowej lub lewobocznej (Simsa). Anoskopia nie wymaga specjalnego przygotowania pacjenta. Podczas badania ogląda się błonę śluzową kanału odbytu, widoczna jest linia grzebieniasta (krypty, brodawki odbytu). Za pomocą anoskopii można ocenić guzki krwawnicze, zawartość światła kanału odbytu (treść krwista/śluzowa/ropna) oraz ujście wewnętrzne przetok. Wziernik anoskopowy wykorzystywany jest również podczas zabiegów w obrębie odbytu, np. w leczeniu choroby hemoroidalnej metodą Barrona (pot. gumkowanie hemoroidów).

Rektoskopia polega na badaniu odbytnicy, połączenia odbytniczo-esiczego i początkowego odcinka esicy za pomocą rektoskopu w pozycji kolanowo-przedramieniowej bądź ginekologicznej. Rektoskopia odnosi się do badania do głębokości 20 cm (w przypadku badania do głębokości 30 cm mówi się o rektosigmoidoskopii). Przygotowanie do badania obejmuje stosowanie specjalnych wlewów doodbytniczych. Rektoskopia wykorzystywana jest w celu oceny błony śluzowej odbytnicy i rysunku naczyniowego, stwierdzenia krwawień kontaktowych. Podczas badania można pobrać materiał do oceny mikroskopowej. Aktualnie rektoskopię coraz częściej wypiera kolonoskopia, ale rektoskopia wciąż bywa cenionym narzędziem (np. do oceny lokalizacji guza nowotworowego).

Przygotowanie do kolonoskopii obejmuje stosowanie diety ubogoresztkowej i doustnych środków przeczyszczających. U niektórych pacjentów badanie przeprowadzane jest w głębszej sedacji lub pełnym znieczuleniu. Kolonoskopia polega na badaniu całego jelita grubego za pomocą giętkiego wziernika (130–200 cm). Zalecane są kolonoskopy o długości 160 cm. Informacje o szczegółowych zasadach przygotowania do badania przekazuje lekarz (w formie pisemnej i ustnej).

Do preparatów stosowanych w ramach przygotowania do kolonoskopii należą środki:

Kolonoskopia pozwala dokładnie ocenić błonę śluzową jelita grubego (jej powierzchnię). Badanie wykonuje się zwykle w pozycji lewobocznej (w jego trakcie może być konieczna zmiana położenia). Instrument wprowadzany jest powoli, z dużą ostrożnością.

Endoskop prowadzony jest przez całe jelito grube do kątnicy (pierwszego odcinka jelita grubego), aż do uwidocznienia ujścia wyrostka robaczkowego i fałdy zastawki Bauhina (oddzielającej jelito cienkie od jelita grubego). Drugi etap badania obejmuje uważne wyprowadzanie kolonoskopu z jednoczesną obserwacją fałdów błony śluzowej.

Kolonoskopię wykonuje się m.in.:

Kolonoskopia stanowi aktualnie podstawowe badanie w diagnostyce schorzeń błony śluzowej dolnego odcinka przewodu pokarmowego.

Źródła:

Otto P., Winkler R., Schiedeck P. Proktologia praktyczna. Dziki A. (red. nauk.). Urban & Partner, Wrocław 2013.

Gryglewski A. (red.). Podstawy proktologii praktycznej, Via Medica, Gdańsk 2001.

Gupta PJ. A review of proctological disorders. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2006;10(6):327-35.

Foxx-Orenstein AE., Umar SB., Crowell MD. Common Anorectal Disorders Gastroenterol Hepatol. 2014; 10(5): 294–301.

Szura M. Badania diagnostyczne. Kolonoskopia – co warto wiedzieć w 2017 roku. Część I: kwalifikacja i przygotowanie. Med. Prakt. – Lek. Rodz. 2017; 2:104-110.

Szura M. Kolonoskopia – co warto wiedzieć w 2017 roku. Część II: przebieg badania i interpretacja wyniku. Med. Prakt. – Lek. Rodz. 2017;3: 79-86.

Matłok M., Szura M., Janik M. et al. Stan chirurgii kolorektalnej w Polsce w roku 2016 w świetle wyników ankiety konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii ogólnej. 68 Kongres Towarzystwa Chirurgów Polskich, Kraków, 27-30 września 2017: streszczenia.

Gaj F, Candeloro L, Biviano I. Local and late complications in anorectal surgery. Clin Ter 2015; 166(5):194-9.

Perry WB, Dykes SL, Buie WD et al. Standards Practice Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the management of anal fissures (3rd revision) Dis Colon Rectum. 2010;53(8):1110–1115.

Gaj F., Bellucci M., Biviano I. iProcto: new digital technology in Proctology. A randomized study. Clin Ter. 2017;168(3): e186-e191.

Wald A., Bharucha A.E. Cosman B.C. et al. ACG Clinical Guideline: Management of benign anorectal disorders. American Journal of Gastroenterology. 2014; 109: 1141–1157.

Bharucha AE, Wald A, Enck P. et al. Functional anorectal disorders. Gastroenterology. 2006;130(5):1510–1518.

Abcarian H. Anorectal infection: abscess-fistula. Clin Colon Rectal Surg. 2011;24(1):14–21.

Gay F, Trecca A, Crispino P. A new disposable isostatic anal retractor for proctology. Clin Ter 2008; 159(2):73-6.

Atkin GK, Suliman A, Vaizey CJ. Patient characteristics and treatment outcome in functional anorectal pain. Dis Colon Rectum. 2011;54(7):870–875.

Gaj F, Trecca A, Crispino P, et al. Ideation of a new operative anoscope in proctology. Clin Ter 2013; 164(1): e1-4.

Bielecki K. Nazewnictwo w proktologii. Podstawowe pojęcia i definicje. Postępy Nauk Medycznych. 2013; 8 (26): 526–530.

Ciesielski P., Kołodziejczak M. Znaczenie objawów klinicznych w rozpoznawaniu chorób dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Nowa Medycyna; 2009; 3: 163–168.

Noszczyk W. Chirurgia. Podręcznik dla studentów. T. 1,2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.

Chirurgia Sabistona. Tom 4. Brzuch. Popiela T. (red. wyd. pol.). Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2011.

 

Tagi: leczenie hemoroidów , proktolog wrocław