Oceń przydatność artykułu klikając gwiazdkę

Szczelina odbytu - objawy, przyczyny i leczenie

lek. med. Bogumił Bednorz

Szczelina odbytu (anal fissure) to podłużne pęknięcie błony śluzowej dystalnego odcinka kanału odbytu, które najczęściej biegnie od linii grzebieniastej do zewnętrznego ujścia kanału odbytu. Typowa szczelina charakteryzuje się przerosłym fałdem brzeżnym i przerośniętą brodawką linii zębatej; nieraz sączy świeżą krwią. W obrazie klinicznym dominuje ból w czasie defekacji, który czasem utrzymuje się po wypróżnieniu. Szczelina odbytu może być powierzchowna lub głęboka, ostra lub przewlekła z odsłoniętymi włóknami zwieracza w dnie.

Szczelina odbytu należy do najczęstszych schorzeń proktologicznych, z którymi pacjenci zgłaszają się do lekarza. Nie udało się w pełni wyjaśnić jej etiopatogenezy. Terapia wstępna obejmuje postępowanie zachowawcze; metody operacyjne rozważa się w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego.

Szczelina odbytu – aspekty anatomiczne

Anatomiczne przejście odbytnicy w kanał odbytu znajduje się na poziomie linii grzebieniastej.

Kanał odbytowy (anatomiczny) leży między brzegiem odbytu a linią grzebieniastą (zwaną też linią zębatą); jego długość wynosi ok. 2 cm. Linia zębata to linia krypt i brodawek. Specyficznie ukształtowaną kresę grzebieniastą tworzą zastawki odbytnicze – to tutaj przebiega anatomiczna granica między typową śluzówką odbytnicy pokrytą nabłonkiem walcowatym (położoną dogłowowo – powyżej linii zębatej) a anodermą wyścieloną nabłonkiem wielowarstwowym płaskim bez włosów i gruczołów (położoną poniżej linii grzebieniastej, w kierunku doogonowym). Na poziomie linii grzebieniastej przebiega także granica między unerwieniem somatycznym (poniżej poziomu linii) a wegetatywnym (powyżej).

Szczelina odbytu jest bolesną zmianą w kanale odbytu – podłużnym pęknięciem w linii pośrodkowej w kanale odbytu, obwodowo od linii grzebieniastej.

U blisko 90 proc. pacjentów szczelina zlokalizowana jest na spoidle tylnym. Okolica spoidła tylnego jest anatomicznie słabo ukrwiona – dochodzą tu tylko dystalne odgałęzienia naczyń tętnicy odbytniczej dolnej. Uszkodzenie anodermy i upośledzenie czynności skurczowej mięśnia zwieracza wewnętrznego dodatkowo zaburzają ukrwienie, upośledzając gojenie rany, zwiększając objawy i nasilając odruchowy skurcz mięśni. W wyniku tych procesów ostra szczelina odbytu (nieleczona lub leczona nieprawidłowo) może przejść w szczelinę przewlekłą, czyli głębokie, niegojące się owrzodzenie z widocznymi w dnie włóknami zwieracza wewnętrznego.

Co to jest szczelina odbytu?

Szczelina odbytu to podłużny ubytek anodermy wzdłuż osi kanału odbytu, który najczęściej leży w linii środkowej tylnej; na spoidle tylnym – na tylnej ścianie kanału odbytu. Rzadziej obserwuje się szczeliny na ścianie przeciwległej, w linii środkowej przedniej (na spoidle przednim).
Szczelina (podłużne pęknięcie) może uwidaczniać się już po rozchyleniu pośladków w pozycji kolankowo-łokciowej. W jej przebiegu dochodzi do zajęcia dobrze unerwionej anodermy, co powoduje dolegliwości bólowe. Podczas wypróżniania szczelina ulega rozszerzeniu, które nasila ból i przyczynia się do niewielkich krwawień.

Ostra szczelina jest „zwykłym” ubytkiem anodermy; w szczelinie przewlekłej (utrzymującej się ponad 8–12 tygodni) obserwuje się również obrzęk i włóknienie, często z odsłonięciem włókien wewnętrznego zwieracza w dnie. Typowa przewlekła szczelina odbytu charakteryzuje się obecnością „guzka wartowniczego” na zewnątrz i przerosłą brodawką linii zębatej w kanale odbytu.

Ból powodowany przez szczelinę odbytu wywołuje odruchowy skurcz zwieraczy, który przejawia się zwiększonym ciśnieniem spoczynkowym w kanale odbytu. Wzrost ciśnienia natomiast wpływa na zaburzenie przepływu włośniczkowego, które upośledza procesy gojenia zmian tego rodzaju, zwiększa dolegliwości bólowe i napędza mechanizm „błędnego koła”. Szczelina odbytu w stadium przewlekłym jest schorzeniem trudnym do wyleczenia.

Jak wspomniano, zdecydowana większość szczelin idiopatycznych występuje w linii pośrodkowej tylnej (możliwe jest także położenie w linii pośrodkowej przedniej). Szczeliny w innej lokalizacji (na ścianach bocznych kanału odbytu) powinny wzbudzić większą czujność diagnostyczną. Diagnostyka różnicowa szczeliny obejmuje nieswoiste zapalenie jelit (inflammatory bowel disease; IBD), gruźlicę, kiłę, choroby skóry (np. łuszczycę), zespoły nabytego braku odporności (AIDS), rak odbytu.

Choroba może pojawić się w każdym wieku, ale najwięcej przypadków odnotowuje się między 36. a 39. rokiem życia.

Szczelina odbytu – przyczyny

Uważa się, że choroba ma złożoną patogenezę. Wśród teorii, które próbują wyjaśnić jej podstawy, wyróżnia się:

Zaparcia należą do najważniejszych czynników ryzyka. Do powstania szczeliny może predysponować też większa produkcja endoteliny (przez komórki śródbłonka naczyniowego) – peptydu powodującego obkurczenie naczyń krwionośnych.

Aktualnie uważa się, że patogeneza szczeliny odbytu jest wieloczynnikowa. W jej rozwoju udział bierze uraz (związany z zaparciami lub wywołany przez czynniki zewnętrzne), niedokrwienie spoidła tylnego, brak relaksacji mięśnia zwieracza wewnętrznego i paradoksalna reakcja skurczowa zwieraczy w trakcie parcia, czego skutkiem są nieprawidłowości odruchu odbytniczo-odbytowego. Co to oznacza w praktyce?

W warunkach prawidłowych masy kałowe w dystalnej części odbytnicy rozciągają jej ścianę i wyzwalają odbytniczo-odbytowy odruch hamowania (Rectoanal Inhibitory Reflex; RAIR). W rezultacie dochodzi do bezwiednej relaksacji wewnętrznego zwieracza odbytu oraz odruchowego skurczu mięśnia zwieracza zewnętrznego i pętli mięśnia łonowo-odbytniczego. W stosownych okolicznościach dochodzi do (zależnej od woli) relaksacji zwieracza zewnętrznego i wypróżnienia.

Zaburzenia odruchu hamowania odbytniczo-odbytowego odpowiadają za brak relaksacji mięśnia zwieracza wewnętrznego oraz paradoksalną reakcję skurczową zwieraczy w trakcie parcia, a także upośledzone czucie trzewne w bańce odbytnicy. Konsekwencją jest wyższe ciśnienie spoczynkowe w kanale odbytu, a następnie redukcja ukrwienia błony śluzowej, co stwarza korzystne warunki do powstawania owrzodzeń i szczeliny.

Wszystkie przypadki szczelin odbytu (oprócz poporodowych) wiążą się z wyższym ciśnieniem spoczynkowym w kanale odbytu, na które wpływa napięcie mięśniowe i aktywność splotów autonomicznych (te zaś zależne są od kanałów wapniowych i neurotransmiterów, w tym od tlenku azotu). W powstawaniu szczelin okołoporodowych istotną rolę odgrywa niedokrwienie tkanek krocza, związane z parciem. Ryzyko rośnie wraz z czasem porodu (parcia) i dużą masą urodzeniową noworodka. Do innych czynników predysponujących należą położnicze uszkodzenia zwieraczy odbytu i porody zabiegowe. Ciążowe zaparcia również mogą przyczyniać się do powstania szczeliny odbytu.

Szczelina odbytu – objawy

Szczelina ostra, w której objawy utrzymują się krócej niż 3 miesiące, przyjmuje postać świeżego, linijnego pęknięcia od linii zębatej do ujścia zewnętrznego kanału odbytu. Przebiega z silnymi dolegliwościami bólowymi; może współwystępować z podkrwawianiem świeżą krwią. W niektórych przypadkach szczeliny ostrej anoderma przy brzegach przejawia cechy stanu zapalnego, obrzęku, które nie są znamionami stanu przewlekłego. Leczeniem z wyboru jest postępowanie zachowawcze.

Najczęściej ostra szczelina odbytu powstaje nagle, po przekroczeniu granicy rozciągania anodermy. Zaburzenia przepływu krwi w tej okolicy zmniejszają podatność anodermy na rozciąganie, co skutkuje pęknięciem tkanki w wyniku urazu (np. podczas wypróżniania).

Szczelina przewlekła manifestuje się głębokim ubytkiem o uniesionych, twardych, wałowatych brzegach. Na obraz kliniczny składa się również obecność przerosłej brodawki linii zębatej w biegunie proksymalnym i pogrubiały fałd anodermy u podstawy szczeliny. W jej dnie mogą uwidaczniać się stwardniałe włókna mięśnia zwieracza wewnętrznego.

W przypadku rozległej, przewlekłej szczeliny odbytu należy wykluczyć inną niż odkryptowa etiologię choroby (np. nieswoiste choroby zapalne jelit, rak odbytu). Choroby zapalne jelit istotnie zwiększają ryzyko szczeliny odbytu, zwłaszcza u pacjentów między 20. a 50. rokiem życia.

Poporodowa szczelina odbytu wymaga odrębnego traktowania ze względu na różnice w etiologii oraz inne wartości ciśnienia w kanale odbytu (w porównaniu do szczeliny odkryptowej, niezwiązanej z porodem). W takich przypadkach napięcie zwieraczy odbytu jest zmniejszone, a wartości ciśnienia w kanale odbytu zbliżone do wartości obserwowanych u osób zdrowych (bez szczeliny). Najczęściej pierwsze objawy kliniczne występują tuż po porodzie lub w ciągu 8 tygodni po urodzeniu dziecka. Schorzenie przebiega z bólem (czasem też pieczeniem i świądem) oraz śladowym krwawieniem z odbytu w czasie wypróżnienia i krótko po defekacji.

Metody leczenia szczeliny odbytu

LECZENIE DOMOWE SZCZELINY ODBYTU

W przypadku ostrej szczeliny odbytu zaleca się większą dobową podaż płynów, dietę bogatoresztkową (bogatobłonnikową) i środki zmiękczające stolec, takie jak:

Należy zwiększyć spożycie błonnika pokarmowego do 20–30 g dziennie (w kilku porcjach). Wśród dobrych źródeł błonnika wymienia się:

Ponadto zaleca się przyjmować ok. 3 l płynów dziennie (w tym ok. 1,5 l wody niegazowanej).

Ciepłe nasiadówki działają rozkurczowo na mięsień zwieracza wewnętrznego, zmniejszając dolegliwości bólowe.

LECZENIE SZCZELINY POPORODOWEJ

Leczenie szczeliny poporodowej polega na stosowaniu metod zachowawczych, w tym leków przeciwzapalnych, diety bogatoresztkowej i środków rozmiękczających stolec. W takich przypadkach nie stosuje się metod operacyjnych. Farmakoterapia (pod kontrolą lekarza) wymaga szczególnej ostrożności (ryzyko przenikania do pokarmu).

Postępowanie dietetyczne polega na wprowadzeniu diety przeciwzaparciowej, która obejmuje m.in. większe spożycie warzyw, owoców, kasz gruboziarnistych, włączenie otrębów.

Twarde stolce mogą wymagać zastosowania niewchłanialnych środków oleistych (parafina). Przy znacznych dolegliwościach bólowych rozważa się leki miejscowe (maści) z lidokainą. Nie stosuje się leków przeczyszczających (możliwość przeniknięcia do pokarmu matki). Niekiedy zaleca się natłuszczanie kanału odbytu przed defekacją (np. parafiną).

Nie stosuje się toksyny botulinowej ani sfinkterotomii farmakologicznej (maści z nitrogliceryną lub z diltiazemem).

Metody leczenia: chirurgiczne i niechirurgiczne

Przewlekłe szczeliny są trudne w leczeniu z powodu niedokrwienia okolicznych tkanek. Terapią pierwszego rzutu (w stanach ostrych i przewlekłych) są metody niechirurgiczne.

Leczenie chirurgiczne przypadłości rozważa się u pacjentów ze szczelinami chronicznymi i nawrotowymi, opornymi na metody farmakologiczne. Forsowne rozciągnięcie odbytu (dywulsja) nie jest obecnie metodą zalecaną. Najczęściej przeprowadza się boczną sfinkterotomię, której skuteczność sięga 90–95 proc. Zabiegi chirurgiczne obarczone są ryzykiem powikłań, w tym nawrotów i trwałego nietrzymania stolca lub gazów.

SFINKTEROTOMIA FARMAKOLOGICZNA

W leczeniu zachowawczym szczeliny odbytu stosuje się tzw. sfinkterotomię farmakologiczną, która polega na miejscowym podawaniu leków powodujących (odwracalne) porażenie zwieracza wewnętrznego, a także poprawę ukrwienia kanału odbytu (antagoniści wapnia, pochodne nitrogliceryny).

Sfinkterotomię farmakologiczną stosuje się na ogół w przypadkach przewlekłych, wykorzystując związki azotu i blokery kanałów wapniowych podawane miejscowo. Leczenie zwykle jest dobrze tolerowane, choć może wiązać się z działaniami niepożądanymi (w tym uporczywymi bólami głowy po aplikacji maści z nitrogliceryną).

WSTRZYKNIĘCIA TOKSYNY BOTULINOWEJ

Toksyna botulinowa jest neurotoksyną wytwarzaną przez laseczki Clostridium botulinum, zbudowaną z dwóch łańcuchów polipeptydowych. Łańcuch lekki to endopeptydaza cynkowa blokująca uwalnianie acetylocholiny do przestrzeni synaptycznej. Na skutek blokady dochodzi do symetrycznego, zstępującego, wiotkiego porażenia mięśni. Rezultatem działania toksyny botulinowej jest rozkurcz i rozluźnienie mięśnia, czyli jego relaksacja, a następnie poprawa ukrwienia, co stwarza korzystne warunki do wygojenia szczeliny.

Wstrzyknięcia toksyny botulinowej w zwieracz wewnętrzny odbytu, zmniejszające jego napięcie, wiążą się z nieco niższym odsetkiem wyleczonych pierwotnie pacjentów w porównaniu z bocznym nacięciem zwieracza. Warto jednak zaznaczyć, że zastosowanie botoksu obarczone jest znacznie mniejszym ryzykiem powikłań (zwłaszcza trwałego nietrzymania stolca) i stanowi cenną alternatywę dla metod operacyjnych. Po podaniu toksyny botulinowej mogą wystąpić przejściowe problemy z nietrzymaniem gazów. W przypadku nawrotu szczeliny można powtarzać wstrzyknięcia.

ZABIEGI LASEROWE

Do najnowszych metod leczenia szczeliny odbytu należą zabiegi laserowego leczenia szczeliny odbytu (z zastosowaniem lasera CO2), dzięki którym można uzyskać efekt waporyzacji (odparowania) dobrze uwodnionych tkanek (w praktyce wszystkich tkanek ludzkich, oprócz zębów i kości). Waporyzacja patologicznych tkanek szczeliny odbytu jest procedurą bezpieczną, niewymagającą hospitalizacji, związaną z krótkim okresem gojenia i rekonwalescencji. To metoda bezdotykowa, bezkrwawa, bez ryzyka zakażeń, którą cechuje wysoka skuteczność terapeutyczna. Zastosowanie lasera CO2 umożliwia bardzo precyzyjne usuwanie zmian z minimalnym marginesem, oszczędzając tkanki otaczające. Nie wymaga też stosowania szwów, które mogą powodować odczyny tkankowe.

Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Emitowana fala jest absorbowana przez płyny zewnątrz- i wewnątrztkankowe; dokładne, kontrolowane uszkodzenie tkanki uruchamia procesy naprawcze i daje dobre wyniki leczenia.

SFINKTEROTOMIA BOCZNA

Do najpopularniejszych zabiegów chirurgicznych należy częściowa boczna sfinkterotomia. Technikę można wykonywać z dostępu zamkniętego lub otwartego. Sfinkterotomia boczna zamknięta wykonywana jest z małego nacięcia pod kontrolą palca w odbytnicy. Technika otwarta umożliwia bezpośrednie uwidocznienie zwieracza wewnętrznego oraz pozwala stosunkowo dobrze kontrolować stopień przecięcia zwieracza. Według szacunków, związany z nią odsetek inkontynencji (nietrzymania kału) pooperacyjnej wynosi 5-7,5 proc.

Przy niepowikłanych szczelinach ostrych proste postępowanie zachowawcze, zalecane jako terapia pierwszego rzutu, pozwala uzyskać zadowalające efekty terapeutyczne.

wytyczne American Society of Colon and Rectal Surgeons

Efekty leczenia

Nowe leki o działaniu rozluźniającym mięsień zwieracza wewnętrznego poprawiły efektywność leczenia. Ocenia się, że skuteczność 0,2% maści z nitrogliceryną wynosi ok. 50 proc., jednak taka terapia wiąże się ze znacznym odsetkiem nawrotów (50 proc. wyleczonych pacjentów zgłasza nawrót objawów po kilku-kilkunastu miesiącach). Podobną efektywność wykazują blokery kanałów wapniowych.

W nawrotach po postępowaniu zachowawczym zaleca się powtórne zastosowanie metod zachowawczych (przez okres 4–6 tygodni). Nawroty szczelin odbytu po leczeniu operacyjnym należą do rzadkości. Może odpowiadać za nie nadmiernie oszczędna sfinkterotomia lub inna niż odkryptowa etiologia choroby. W przypadku nawrotu z reguły konieczna jest reoperacja. Wcześniej należy ocenić wydolność zwieraczy odbytu – w tym celu wykonuje się anorektomanometrię.

Zwiększone ciśnienie w kanale odbytu wymaga przeprowadzenia resfinkterotomii; przy prawidłowych lub zmniejszonych wartościach ciśnienia wykonuje się plastykę kanału odbytu w celu pokrycia powstałego ubytku przesuniętym płatem anodermalnym. Plastykę płatową wykonuje się m.in. u pacjentów z ciasnym zwężeniem odbytu oraz po sfinkterotomii, która – mimo obniżenia ciśnienia w kanale odbytu – nie przyniosła oczekiwanych rezultatów.

Cena leczenia szczeliny odbytu

Cena leczenia zależy od stopnia zaawansowania szczeliny.

W klinice we Wrocławiu najniższy koszt sesji laserowej wynosi 500 zł. Ceny leczenia szczeliny botoksem (toksyną botulinową) zaczynają się od 700 zł.

Planując wydatki, warto uwzględnić również koszt niezbędnej, przedzabiegowej diagnostyki proktologicznej.

Do kogo zgłosić się z problemem?

Leczeniem szczeliny odbytu zajmują się chirurdzy ogólni, proktolodzy, chirurdzy estetyczni, czasem także dermatolodzy-wenerolodzy. Metody chirurgiczne nie należą do zabiegów szczególnie skomplikowanych, jednak powinny być zawsze wykonywane przez doświadczonego operatora. W przeciwnym wypadku rośnie ryzyko powikłań, w tym inkontynencji, deformacji kanału odbytu i nawrotu szczeliny.

Źródła:

Kucharczyk A., Kołodziejczak M. Pułapki zachowawczego leczenia przewlekłej szczeliny odbytu. Nowa Medycyna. 2017; 24 (4): 158–163.
Lin J.X., Krishna S., Su’a B. et al. Optimal dosing of botulinum toxin for treatment of chronic anal fissure: a systematic review and meta-analysis. Diseases of the Colon & Rectum. 2016; 59: 886–894.
Bielecki K. Nazewnictwo w proktologii. Podstawowe pojęcia i definicje. Postępy Nauk Medycznych. 2013; 8 (26): 526–530.
Malaty H.M., Sansgiry S., Artinyan A. et al. Time Trends, Clinical Characteristics, and Risk Factors of Chronic Anal Fissure Among a National Cohort of Patients with Inflammatory Bowel Disease. Digestive Diseases and Sciences. 2016; 61 (3): 861–864.
Kucharczyk A., Ciesielski P., Kołodziejczak M. Współczesne poglądy na temat etiopatogenezy i leczenia szczeliny odbytu. Nowa Medycyna. 2009; 3: 169–172.
Perry W.B., Dykes S.L., Buie W.D. et al. Practice parameters for the management of anal fissures (3rd revision). Diseases of the Colon & Rectum. 2010; 53: 1110–1115.
Bielecki K., Kołodziejczak M. A prospective randomized trial of diltiazem and glyceryltrinitrate ointment in the treatment of chronic fissure. Colorectal Disease. 2003; 5: 256–257.
Kołodziejczak M., Kucharczyk A., Obcowska A. Specyfika leczenia szczelin odbytu u kobiet w ciąży i w okresie okołoporodowym. Nowa Medycyna. 2010; 1: 12–14.
Kołodziejczak M. Czy wiemy wszystko o szczelinie odbytu – aktualne poglądy na temat etiopatogenezy i leczenia. Medycyna po Dyplomie. 2012; 10, [dostęp online].
Wałęga P., Romaniszyn M. Szczelina i świąd odbytu. Medycyna Praktyczna Chirurgia. 2013;
1: 33–40.
Zaghiyan K.N., Fleshner P. Anal fissure. Clinics in Colon and Rectal Surgery. 2011; 24: 22–30.
Madalinski M.H. Identifying the best therapy for chronic anal fissure. World Journal of Gastrointestinal Pharmacology and Therapeutics. 2011; 2: 9–16.
Kościński T. Niewydolność zwieraczy odbytu w praktyce położniczej i ginekologicznej. Ginekologia Praktyczna. 2010; 18 (1): 3-11.
Farkas N., Solanki K., Frampton A.E. et al. Are we following an algorithm for managing chronic anal fissure? A completed audit cycle. Annals of Medicine and Surgery [London]. 2015; 5: 38–44.
Wald A., Bharucha A.E.,. Cosman B.C. et al. ACG Clinical Guideline: Management of benign anorectal disorders. American Journal of Gastroenterology. 2014; 109: 1141–1157.
Gajewski P. (red.). Interna Szczeklika 2018. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2018.
Nelson R. Thomas K., Morgan J. et al. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012; (2), [dostęp online].
Ciesielski P., Kołodziejczak M. Znaczenie objawów klinicznych w rozpoznawaniu chorób dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Nowa Medycyna; 2009; 3: 163–168.
Brisinda G., Maria G., Sganga G.et al. Effectiveness of higher doses of botulinum toxin to induce healing in patients with chronic anal fissures. Surgery. 2002; 131: 179–184.
Chirurgia Sabistona. Tom 4. Brzuch. Popiela T. (red. wyd. pol.). Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2011.
Schlichtemeier S., Engel A. Anal fissure. Australian Prescriber. 2016; 39: 14–17.
Szmidt J., Kużdżał J. (red.). Podstawy chirurgii. Podręcznik dla specjalizujących się w chirurgii ogólnej. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2003.
Poh A., Tan K.-Y., Seow-Choen F. Innovations in chronic anal fissure treatment: a systematic review. World Journal of Gastrointestinal Surgery. 2010; 2: 231–241.

Tagi: leczenie szczeliny odbytu , objawy szczeliny odbytu , proktolog wrocław , przyczyny szczeliny odbytu