Jak leczyć żylaki?

By krew wróciła z nóg do serca, musi pokonać grawitację. Nie byłoby to możliwe gdyby nie praca serca, które jako nasza życiodajna pompa tłoczy ją, a nie zasysa. Sercu konieczne jest wsparcie: mięśni nóg, które napierając na żyły wypychają krew do góry i zastawek położonych piętrowo, co kilka centymetrów w żyłach, które zamykają się, gdy próbuje się ona cofać.

Przeciążone żyły

Jeśli mamy za słabe mięśnie lub zastawki się nie domykają, krew zaczyna zalegać. Rośnie jej ciśnienie, więc z coraz większą siłą naciska na ściany żył. Z czasem rozszerzają się one i niczym rozciągnięta sprężyna, nie powracają już do dawnego kształtu. Tak powstają żylaki – nieprawidłowe poszerzenia żył. W miarę zaś przybywania w żylakach zalegającej krwi coraz mniejsza jej ilość powraca do serca, a z serca tętnicami – do nóg. Powstaje przeciążenie żylne. Im jest ono większe, tym większa niewydolność żylna, bardziej nasilone dolegliwości i większe ryzyko komplikacji – w tym także utraty nogi z powodu niedokrwienia.

Gęstsza krew

Problemy żylne występują znacznie częściej u kobiet. Wiąże się to ze zwiększoną lepkością kobiecej krwi, wywołaną działaniem estrogenów i – w mniejszym stopniu – progesteronu. Gęsta krew zmuszona jest bowiem „przeciskać się” przez naczynia , co sprzyja poszerzaniu zwłaszcza naczyń małego kalibru. Dlatego też dla kobiet typowe są „pajączki”, podczas gdy dla mężczyzn – duże żylaki. U pań w ciąży dochodzi jeszcze wzrost ciśnienia w żyłach związany z ich uciskiem przez powiększającą się macicę. Czynnikiem sprzyjającym żylakom jest brak ruchu i siedzący tryb życia, wielogodzinna praca przy biurku, np. przy komputerze, a także praca w pozycji stojącej, otyłość. Skłonność do żylaków mają osoby o genetycznie słabszych zastawkach

Potrzebny doktor! Diagnoza

Już niewielkie objawy niewydolności żylnej powinny skłonić do wizyty u lekarza. Wybierając leczenie w ramach ubezpieczenia, najpierw należy udać się do lekarza rodzinnego, który następnie skieruje do chirurga ogólnego lub naczyniowego. Wybierając natomiast „ścieżkę prywatną”, warto wybrać lekarza, który ma doświadczenie we flebologii. Flebologia jest działem medycyny skupionym wyłącznie na problemach żylnych, a ponieważ wiele z nich jest rozwiązanych metodami małoinwazyjnymi , nie wszyscy flebolodzy są chirurgami.

Rozpoznanie

Jeśli żylaki są widoczne, jest to równoznaczne z diagnozą. Jeśli nie są widoczne, a powodem wizyty u lekarza jest np. ból łydki czy puchnięcie nogi, wstępne rozpoznanie choroby żył możliwe jest w oparciu o wywiad i badanie fizykalne. Ostatecznie rozstrzyga o nim badanie Doppler Duplex (rekomendowane przez towarzystwa flebologiczne na całym świecie i dostępne w Polsce w ramach NFZ). Badanie wykonywane jest też przy widocznych żylakach, bez względu na ich wielkość. Umożliwia bowiem opracowanie „mapy” choroby, niezbędnej do zaplanowania leczenia. Żylak, w tym także pajączek, jest zwykle tylko „wierzchołkiem góry lodowej”. Faktyczny rozmiar problemu jest ukryty głębiej. Niestety, wielu lekarzy w przypadku poszerzonych naczynek odstępuje od sprawdzenia stanu układu żylnego, przez co zastosowane wtedy leczenie zabiegowe jest zazwyczaj nieskuteczne.

Dodatkowe badania specjalistyczne

Gdy zdrowy człowiek podejmuje aktywność fizyczną, czyli aktywuje pompę mięśniową, ciśnienie w układzie żylnym obniża się, a po 20-30 sekundach ponownie wraca do wartości wyjściowej. U osób z żylakami czas powrotu ciśnienia żylnego do wartości wyjściowej, tzw. refilling time, jest krótszy, w stopniu zależnym od stadium choroby żył.

Refillilng time jest podstawą oceny wydolności układu żylnego, niezbędnej do wyboru sposobu leczenia, zwłaszcza w tzw. przypadkach „trudnych”, do których należy m.in. jednoczesna niewydolność żył głębokich oraz współistnienie niewydolności żylnej z niewydolnością tętniczą. Jego długość określana jest metodą bezpośrednich pomiarów ciśnienia żylnego na grzbiecie stopy (co wymaga założenia do żyły cewnika) lub metodą rejestracji zmian objętości kończyny, powodowanych zmianami ciśnienia żylnego. Ta druga, całkowicie nieinwazyjna, bo wymagająca jedynie przyklejenia do nogi specjalnego czujnika optycznego, nosi nazwę fotopletyzmografii.

Oba badania związane są z wykonaniem przez pacjenta serii ćwiczeń ruchowych, a cała ich procedura powtarzana jest też w kompresji (w pończosze elastycznej, z bandażem lub po założeniu nad kostką i wypełnieniu powietrzem mankietu), co powoduje wyłączenie układu żył powierzchownych i jest symulacją sytuacji, jaka nastąpiłaby po ewentualnej operacji. Jeśli refilling time jest dłuższy w badaniu z kompresją, co wskazuje na poprawę krążenia po wyłączeniu żył powierzchownych, pacjent może być kwalifikowany do operacji.

Cennych informacji może dostarczyć flebografia (badanie RTG z kontrastu) i tomografia spiralna (z obrazem trójwymiarowym)

Ponieważ układ żylny jest układem niskiego ciśnienia, do zatamowania krwawienia wystarcza kompresja. Drugi etap strippingu, jakim jest flebektomia, oznacza usunięcie z dodatkowych nacięć bocznic tej żyły, w których powstałe żylaki widoczne są na nogach w postaci powrózków. Rany po zabiegu zszywa się lub zamyka plastrami. Na nogę zakłada się opatrunek uciskowy (najczęściej bandaż, rzadziej pończochę).

Jakie są przeciwwskazania operacji klasycznej? Ciężkie stany chorobowe, podeszły wiek. Wielu chirurgów uważa, że nie powinno się operować chorego tuż po przebytej zakrzepicy żylaków i z czynnymi owrzodzeniami kończyny.

Po zabiegu

Pacjent wypisany jest ze szpitala w dniu zabiegu lub dnia następnego, na kontrolę i ewentualne zdjęcie szwów zgłasza się po tygodniu. W tym czasie może normalnie się poruszać, unikać powinien jednak długotrwałego siedzenia z opuszczonymi nogami oraz stania. Pełną sprawność uzyskuje zwykle po 2-4 tygodniach i taki jest też czas zalecanego zwolnienia lekarskiego. Noszenie opaski uciskowej lub pończochy zaleca się nawet przez kilka miesięcy. Zastosowanie metody Babcocka możliwe jest też wówczas, gdy żyłą zasilającą jest żyła odpiszczelowa, lecz położona pod kolanem żyła odstrzałkowa. Jednak w tych przypadkach – ze względu na duże ryzyko powikłań – zwykle odstępuje się od niej. Żyła ta jest jedynie podwiązywana, co ma ją wyeliminować z krążenia i spowodować jej zarośnięcie. W dole podkolanowym biegną bowiem bardzo blisko siebie zarówno duże naczynia – w tym tętnica podkolanowa i żyła podkolanowa – jak i nerwy, które łatwo uszkodzić.

Powikłania

Powikłaniem operacji Babcocka może być: wyrwanie tętnicy, uszkodzenie układu żył głębokich, uszkodzenie nerwów, zaburzenia czucia i przewlekłe bóle w okolicy kostki. w piśmiennictwie odnotowane są również przypadki (niezmiernie rzadkie) utraty nogi po tych operacjach.

Skuteczność operacyjnego leczenia

Metoda Babcocka pozostawia rozległe krwiaki i stwarza konieczność długiej rekonwalescencji. Jej urazowość miała równoważyć pełna skuteczność, jaką wiązano z całkowitym usunięciem żyły pniowej, czyli jednej z głównych żył powierzchownych. Niestety założenie to okazało się mylne.

Jak pokazuje już ponad stuletnie doświadczenie, układ żylny potrafi – poprzez krążenie oboczne – wytworzyć nowe żylaki. Dziś wiadomo już także, że silny stres – a takim jest niewątpliwie dla organizmu operacja metodą Babcocka – a także duży uraz naczyń związany z ich rozerwaniem, uruchamia proces neowaskularyzacji, tj. powstawania nowych, patologicznych połączeń. Mogą one przekształcać się w żylaki i powodować powstawanie żylaków w innych żyłach. Te ostatnie określane są jako żylaki wtórne, nawrotowe lub w skrócie REVAS (od nazwy: recurrent vearices after surgery). Są one trudne do leczenia a każda kolejna operacja niesie ze sobą większe ryzyko powikłań.

Szacuje się, że nawrót choroby po operacjach metodą strippingu następuje w 50% przypadków w ciągu 5 lat. Podobne statystyki dotyczą operacji podwiązania żyły odstrzałkowej. Zdarza się bowiem, że zsuwa się podwiązka lud podwiązana żyła udrażnia się poprzez krążenie oboczne.

Operacje hemodynamiczne

W wielu krajach, wraz z pojawieniem się metod mniej inwazyjnych, zarzucono metodę Babcocka. Tę nową kartę flebologii otworzyły tzw. operacje hemodynamiczne, do których opracowania przyczyniła się nie tylko potrzeba uczynienia leczenia bardziej bezpiecznym, ale też oszczędzenia żyły odpiszczelowej. Własną żyłę odpiszczelową pacjenta zaczęto bowiem wykorzystywać w operacjach by-passów w kardiologii (w leczeniu zaawansowanej choroby niedokrwiennej serca) i rozwiązywaniu niektórych problemów w układzie tętniczym.

Celem operacji hemodynamicznych (czyli operacji CHIVA, od fr. nazwy: Cure Conservatrice et Hemodynamique de l’Insuffisance Veineuse en Ambulatoire) jest uruchomienie odpływu krwi, która zalega w żylakach. Cofająca się z układu głębokiego krew – czyli refluks żylny – wpada do zmienionej żylakowato żyły powierzchownej przez uszkodzone perforatory w górnej części tej żyły (np. w okolicy pachwiny), określenie jako perforatory entry, i – po pokonaniu drogi w dół, pod naporem ciśnienia – ponownie wtłaczana jest do układu głębokiego przez perforatory reentry – leżące niżej (w okolicy kostki lub łydki). Zamiast więc kierować się do serca, krąży w zamkniętej pętli. Operacja CHIVA naprawia tę sytuację poprzez wyłączenie (przecięcie i podwiązanie) perforatorów entry (górnych). Uniemożliwia to cofanie się krwi z żył głebokich do żył powierzchownych, wymusza natomiast jej odpływ z żył powierzchownych (perforatorami reentry – dolnymi) do żył głębokich i żyłami głębokimi do góry, w kierunku serca. Po takim zabiegu żyła z żylakiem – jeśli nie była zbyt niewydolna i poszerzona (a wtedy wykonywany jest zabieg), ulega zwężeniu. Młodsza siostrą metody CHIVA jest operacja, w której – zamiast wyłączać perforatory entry – poprawia się jego funkcjonowanie, zwężając go szwem lub specjalną opaską, np. z teflonu. Skuteczność operacji hemodynamicznych jest wysoka. Są one jednak trudne i wymagają zaawansowanej diagnostyki (dostępności odpowiedniego sprzętu i ogromnego doświadczenia badającego) w celu precyzyjnego zlokalizowania perforatorów entry i reentry.

Nowoczesne metody małoinwazyjne

Kilkanaście lat temu krwawe operacje flebologiczne zaczęto zastępować małoinwazyjnymi zabiegami, w których niewydolne żyły eliminowane są z krwiobiegu przez zamknięcie ich światła – za pomocą energii cieplnej lasera, fal radiowych wysokiej częstotliwości, pary wodnej lub substancji chemicznej. Zabiegi te wykonywane są wewnątrz żył, zazwyczaj bez nacinania skóry, w znieczuleniu miejscowym. I – od początku do końca – pod kontrolą aparatu USG, co gwarantuje ich bezpieczeństwo i wysoką precyzję. Wprowadzenie zabiegów małoinwazyjnych do praktyki było prawdziwą rewolucją.

Zabiegi hybrydowe

Nowoczesne leczenie żylaków polega jednak nie tylko na stosowaniu nowoczesnych metod, lecz również na dostosowywaniu zabiegu do konkretnego przypadku. Oznacza to zwykle łączenie kilku starannie dobranych metod w jedną procedurę, nazwaną procedurą hybrydową. Nie ma bowiem metody uniwersalnej, która nadawałaby się do użycia lub sprawdzałaby się z tym samym efektem w każdej części układu.

Terytorium zabiegu

Jeśli choroba nie jest zaawansowana, tj. mamy do czynienia tylko z cofaniem się krwi lub refluksem i niewielkimi żylakami, zabieg ogranicza się do zamknięcia tzw. żyły pniowej – najczęściej żyły odstrzałkowej lub odpiszczelowej. Wykorzystuje się wówczas zazwyczaj metodę termiczną. Zamykanie bocznic tych żył nie jest konieczne, ponieważ po takiej interwencji z czasem zwężają się one same. Tylko w przypadku większych żylaków przeprowadzana jest również interwencja w obrębie bocznic – jako drugi etap tego samego zabiegu lub w ramach odrębnego zabiegu, po kilku miesiącach. Decyzję o wyborze konkretnej metody leczenia podejmuje się wtedy zależnie od badań kontrolnych w okresie pozabiegowym. Stan żył kończyn dolnych pacjenta monitoruje się za pomocą USG Doppler i -jeśli jest to konieczne – diagnostykę poszerza się.

 

Klejenie żylaków

Idąc za przykładem angiochirurgii i neurochirurgii, w których klejenie od dawna jest metodą zamykania tętniaków i naczyniaków, kilka lat temu po kleje tkankowe sięgnęła flebologia. Aktualnie klejenie żylaków (metody VenaSeal, VariClose) jest popularne zwłaszcza w USA. Mają je w ofercie także niektóre placówki w Polsce. Zabiegi nie wymagają znieczulenia. Do żyły wprowadzana jest najpierw „koszulka” po niej cewnik, a po wstrzyknięciu cewnikiem kleju żyła zaklejana jest przez docisk z zewnątrz. Dzięki specjalnej strukturze klej zastyga w kontakcie z krwią. Ryzyko, że przedostanie się on do dalszych części układu żylnego, jest bliska zera. Zabiegi przeprowadzane są ambulatoryjnie. Zazwyczaj nie wymagają później noszenia pończoch uciskowych. Dla osób z dużą niewydolnością tętnic kończyn dolnych, otyłych, z obrzękami tłuszczowymi i limfatycznymi, chcących zoperować się latem, gdy noszenie wyrobów uciskowych jest uciążliwe. Ocena skuteczności metody będzie możliwa dopiero za jakiś czas, gdy poznamy odsetek i szybkość ewentualnych nawrotów żylaków. Procedura jest nierefundowana. Zabieg na jednej nodze to koszt 6000-8000 zł.

Powrót do zdrowia po zabiegu

Hybrydowy zabieg flebologiczny – łączący kilka nowoczesnych, małoinwazyjnych metod – trwa w granicach od 30 minut do 1,5 godziny. Jakie jeszcze ma zalety?

Powrót do domu: Ponieważ zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu miejscowym, które samo w sobie nie stwarza konieczności dalszego leżenia, niemal zaraz po nim pacjent opuszcza placówkę – na własnych nogach, bez opatrunków, w pończochach uciskowych.

Aktywność fizyczna: Choć umiarkowana, jest jak najbardziej wskazana. Już po zabiegu zaleca się pacjentom spacer, aby uruchomić „pompę mięśniową” podudzi. Oprócz tego – spacer z kijkami nordic walking, a po zdjęciu wyrobów kompresyjnych np. pływanie. Unikać należy natomiast intensywnych ćwiczeń siłowych.

Powrót do pracy: Jeśli żylaki były małe: na drugi dzień – do pracy niefizycznej, po 3-5 dniach – do fizycznej. Jeśli duże: 2-3 dniach – do pracy niefizycznej, po tygodniu – do fizycznej. Tak szybki powrót do aktywności jest nie tylko korzystny ze względów praktycznych, lecz przede wszystkim ogranicza ryzyko zakrzepicy.

Farmakoterapia: Potrzeba terapii przeciwzakrzepowej po zabiegu – tak profilaktycznie, jak i leczniczo – zachodzi jedynie u osób:

• po przebytej zakrzepicy
• z dodatnim wywiadem genetycznym (przypadki zakrzepicy w najbliższej rodzinie)
• otyłych i częściowo lub w pełni unieruchomionych
• z niewydolną pompą mięśniową (zanikami mięśni)
• leczonych hormonalnie

Kompresjoterapia

Jest nie tylko elementem postępowania pozabiegowego, ale też – obok ruchu – najistotniejszym elementem profilaktyki choroby żylnej. Polega ona na ucisku nogi, tak dozowanym, by – nie powodując jej niedokrwienia – usprawniał odpływ krwi żylnej, likwidował obrzęki i poprawiał krążenie. W praktyce oznacza to noszenie odpowiednio dobranych wyrobów o stopniowym ucisku – rajstop, pończoch, podkolanówek. „Stopniowy ucisk” oznacza, że wyrób zaplanowano i wykonano fabrycznie w taki sposób, by największy ucisk zastosowany był w okolicy stopy i kostek, a następnie zmniejszał się na podudziu i udzie w kierunku do serca. Wyroby uciskowe dobiera się na podstawie pomiarów obwodów i długości kończyn. Do kupienia w sklepach rehabilitacyjnych i w aptekach.

Wyciąg z cytrusów nie zastąpi zabiegu

Nie ma tabletki, która leczy żylaki, choć o takim działaniu niektórych suplementów zapewniają liczne reklamy. Działanie farmaceutyków w chorobie żylnej może polegać wyłącznie na łagodzeniu wczesnych jej objawów, takich jak obrzęki, mrowienia, uczucie ciężkości, pieczenie, swędzenie – a i w tym zakresie powinno być ono poparte badaniami klinicznymi, którym większość suplementów, nie jest poddawana. Pomocne – gdy jeszcze nie ma żylaków – mogą być np. środki na bazie wyciągu z kasztanowca czy z pestek cytrusów, które zwiększają napięcie drobnych naczyń włosowatych i uszczelniają ich śródbłonek. A z substancji o statusie leków – pochodne diosminy i hesperdyny – bioflawonoidów izolowanych pierwotnie z owoców cytrusowych (miąższu, skórek i pestek) oraz roślin z rodziny rutowatych. Dziś już otrzymywane są syntetycznie. Jednak znacznie lepiej niż jakakolwiek tabletka działa kompresja.

Tagi: flebolog wrocław , metody leczenia żylaków , żylaki kończyn dolnych